Диабетическая ретинопатия: симптомы и лечение

Факторы риска

Не установлены с полной очевидностью причины, благодаря которым у диабетика формируется диабетическая ретинопатия. Определены факторы, которые с большой долей вероятности могут поспособствовать развитию заболевания:

  • Особенности генетического кода;
  • Некомпенсированный диабет;
  • Высокое АД;
  • Болезни почек.

К факторам риска также относятся состояния:

  • Беременность;
  • Преклонный возраст;
  • Зависимость от никотина (курение).

При длительном течении сахарного диабета дисметаболические нарушения вызывают поражения кровеносных сосудов ретины (сетчатой оболочки глаз). Это проявляется:

  • нарушением проходимости (окклюзией) капилляров;
  • повышенной проницаемостью сосудистой стенки;
  • развитием рубцовой (пролиферативной) ткани;
  • образованием новых кровеносных микроциркуляторных сосудов.

Основные факторы риска развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом:

  • длительность течения сахарного диабета;
  • ожирение;
  • уровень гипергликемии;
  • курение;
  • артериальная гипертензия;
  • генетическая предрасположенность;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • беременность;
  • дислипидемия;
  • пубертатный период;
  • метаболический синдром.

Прямой причиной развития диабетической ретинопатии выступает комплексный патологический процесс при развитии сахарного диабета. Сложный механизм патогенеза завязан на нарушении микроцикруляции в зрительной системе на фоне метаболических сдвигов – гематоретинальный барьер становится проницаемым для крупных молекулярных структур кровотока и нежелательные вещества попадают в сетчатку.

Последовательные негативные процессы включают в себя по мере развития диабетической ретинопатии вазодилатацию, увеличение интенсивности кровотока в зрительной системе, поражение эндотелиальных структур, закупорку капилляров, значительное возрастание проницаемости ГРБ, образование аневризм и физиологических шунтов, неоваскуляризацию, кровоизлияния. Финальный этап – дегенерация сетчатки.

Дополнительными провоцирующими факторами, «подстегивающими» развитие диабетической ретинопатии, выступает артериальная гипертензия, частая гипергликемия, сопутствующее метаболические синдромы, ожирение, почечная недостаточность в хронической форме, дислипидемия, наследственная предрасположенность, возрастные изменения гормонального фона, беременность и вредные привычки, в частности алкоголизм и регулярное табакокурение.

Диабетическая катаракта. Истинная диабетическая катаракта встречается чаше у детей и молодых людей, чем у пожилых, чаще у женщин, чем у мужчин, и, как правило, бывает двусторонней. В отличие от возрастной, диабетическая катаракта, прогрессирует очень быстро и может развиться в течение 2–3 месяцев, нескольких дней и даже часов (при диабетическом кризе).

В диагностике диабетической катаракты большое значение имеет биомикроскопия, позволяющая выявить хлопьевидные беловатые помутнения в самых поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика, помутнения под задней капсулой, субкапсулярные вакуоли в виде темных, оптически пустых, круглых или овальных зон. Однако в отличие от слепоты при ретинопатии слепота при диабетической катаракте поддается хирургическому лечению.

Неоваскулярная глаукома – это вторичная глаукома, обусловленная пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на радужке. В ходе своего развития эта фиброваскулярная мембрана сокращается, что приводит к формированию больших по протяженности гониосинехий и к некупируемому повышению внутриглазного давления. Вторичная глаукома встречается относительно часто, при ее выраженном развитии плохо поддается лечению и приводит к необратимой слепоте.

Любой человек с сахарным диабетом 1 типа или диабетом 2 типа потенциально подвержен риску развития диабетической ретинопатии.

Постоянный контроль уровня сахара в крови, артериального давления и уровня холестерина может помочь вам уменьшить риск развития диабетической ретинопатии.

Классификация и симптомы диабетической ретинопатии

Самая большая опасность диабетической ретинопатии — на протяжении длительного промежутка времени она может протекать без единого симптома. На первой стадии диабетической ретинопатии снижение зрительной функции настолько незначительное, что пациент его совершенно не отмечает. По мере прогрессирования патологии присоединяются такие симптомы:

  • постепенное снижение зрительной функции;
  • предметы, которые расположены в непосредственно близости к человеку, начинают казаться ему размытыми (характерный симптом);
  • возникают трудности при чтении мелкого текста.

Пролиферативная стадия дополняется следующими симптомами:

  • снижение зрительной функции прогрессирует;
  • перед глазами возникают тёмные пятна или же пелена. Этот симптом указывает на наличие внутриглазных кровоизлияний. Но стоит отметить, что исчезать они могут самостоятельно.

Если в случае проявления таких симптомов не было проведено комплексной диагностики и лечения, то может произойти полная утрата зрения без возможности восстановления в будущем. Опасность также заключается в том, что симптомы данной патологии являются очень скудными и могут указывать на прогрессирование любых других глазных патологий.

Диабетическая ретинопатия сетчатки протекает безболезненно, и на ранних стадиях заболевания пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают.

В большинстве случаев внутриглазные кровоизлияния приводят к быстрой и полной потере зрения (рис. 2) в результате образования в стекловидном теле витреретинальных тяжей с последующей тракционной отслойкой сетчатки глаза. Развитие отека центральных отделов сетчатки (см. строение глаза), ответственных за чтение и способность видеть мелкие предметы, также может вызывать ощущение пелены перед глазом (рис. 3). Характерно появление затруднений при выполнении работы на близком расстоянии или чтении.

В настоящее время в большинстве европейских стран используется классификация, предложенная Е. Kohner и М. Porta (1991). Она проста и удобна в практическом применении, и вместе с тем, в ней четко определены степени ретинопатии, стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Очень важно, что, пользуясь этой классификацией, можно достаточно точно установить, когда, на каком этапе диабетического поражения сетчатки, нужно проводить лазерную коагуляцию сетчатки. Согласно этой классификации выделяются три основные формы (стадии) ретинопатии.

I. Непролиферативная диабетическая ретинопатия глаз характеризуется наличием в сетчатке патологических изменении в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Также возникают кровоизлияния штрихообразного вида. Твердые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отек сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов.

II. Препролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется появлением венозных (выраженное расширение и неравномерность калибра вен, их четкообразность и извитость, сосудистые петли) и интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), большим количеством твердых и ватообразных экссудатов, множеством крупных ретинальных геморрагий. Выраженность этих изменений напрямую связана с риском развития пролиферации.

III. Пролиферативная ретинопатия сетчатки характеризуется двумя видами пролиферации – сосудистой и фиброзной. Пролиферация, как правило, формируется в области диска зрительного нерва (ДЗН) или по ходу сосудистых аркад, но может располагаться в любых других участках глазного дна. Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела.

Несостоятельность стенки новообразованных сосудов и их тракция ведет к частым геморрагиям, как преретинальным, так и к кровоизлияниям в стекловидное тело. Рецидивирующие кровоизлияния, происходящие вследствие прогрессирования задней отслойки стекловидного тела, и пролиферация глиальных клеток ведут к образованию витреоретинальных тракций, которые могут вызвать отслойку сетчатки.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия по такому сценарию может развиваться с различной скоростью – от 3-4 месяцев до нескольких лет. Но, как правило, процесс самостоятельно не останавливается. Острота зрения на этой стадии не отражает тяжести процесса, происходящего на глазном дне. Довольно часто пациенты, обращающиеся по поводу ухудшения зрения на одном глазу, не подозревают о более тяжелой стадии ретинопатии сетчатки на другом глазу.

Патологические изменения идут параллельно в обоих глазах, один глаз лишь несколько опережает другой по клиническим проявлениям. Степень выраженности фиброза (и витреоретинальных тракций) имеет большое значение для наблюдения за развитием процесса и решения вопроса о целесообразности проведении хирургического лечения лазеркоагуляции сетчатки.

Опасность кроется в том, что диабетическая ретинопатия протекает практически бессимптомно. Ухудшение зрения “списывают” на возраст, усталость, работу на компьютере. Зрительных клеток много, незначительное уменьшение их количества в начале заболевания практически не влияет на качество зрения. На препролиферативной стадии прогрессирующие изменения провоцируют первые явные симптомы диабетической ретинопатии:

  • Пелена («мутное стекло») перед глазами, вызванная внутриглазными кровоизлияниями;
  • Периодически появляющиеся темные круги перед глазами;
  • Размытое изображение;
  • Трудности при работе с мелким шрифтом (не у всех).

Современная общепринятая классификация диабетической ретинопатии включает в себя 3 основных формы заболевания со своими особенностями:

  • Диабетическая ретинопатия глаз 1 степени (непролиферативная). В сетчатой оболочке глаз наблюдаются кровоизлияния и небольшие аневризмы в виде пятен либо точек, преимущественно темного цвета, локализированные по ходу расположения крупных вен и центральной части глазного дна. Также наблюдаются экссудативные очаги отек сетчатки в макулярной области;
  • Диабетическая ретинопатия 2 степени (препролиферативная). У пациента есть серьезные венозные аномалии в зрительной системе, которые сопутствуют большому количеству сгруппированных экссудатов (твердых либо же рыхлых), ретинальных геморрагий интраретинальных микрососудистых аномалий;
  • Диабетическая ретинопатия 3 степени (пролиферативная). Диагностируется неоваскуляризация отделов сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фиброзных структур в локализации преретинальных кровоизлияний. Образующиеся сосуды при этом очень хрупкие и тонкие, обычно приводят к быстрому формированию глаукомы.

Кореллирующая с вышеобозначенными формами заболевания симптоматика, включает в себя:

  • При 1 степени. Отсутствие визуально выраженных проявлений – их можно обнаружить только при проведении комплексной аппаратной диагностики;
  • При 2 степени. Размытость видимых предметов, проблемы с «ближним» зрением при выполнении работ либо чтении;
  • При 3 степени. Значительное ухудшение зрения, появление темных пятен и пелены динамической локализации, которые могут исчезать и проявляться вновь. В случае терминальной стадии – полная потеря зрения.

На ранних стадиях диабетическая ретинопатия протекает без симптомов. Поражение сосудов, питающих сетчатку глаз, развивается, но до поры до времени диабетик этого не чувствует. Из-за редких и слабых кровоизлияний могут возникать точки перед глазами, которые проходят сами по себе.

Со временем кровоизлияния становятся видимыми, появляются трудности при чтении, глаза болят, мушки или пелена перед ними не проходят, зрение ухудшается. Это означает, что диабетическая ретинопатия уже зашла весьма далеко. Хотя начать ее лечение никогда не поздно. Нужно срочно обратиться к офтальмологу. Причем не к первому попавшемуся. Вам нужен опытный специалист по лечению осложнений диабета на зрение.

Уровень
сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Укажите возраст мужчины

Укажите возраст женщины

Диабетическая ретинопатия развивается длительно. На начальных стадиях заболевание протекает практически бессимптомно и безболезненно. Субъективного ощущения снижения остроты зрения в непролиферативной стадии нет. При развитии макулярного отека пациенты могут предъявлять жалобы на ухудшение зрения на близком расстоянии или появление размытости, нечеткости наблюдаемых объектов.

Массивное внутриглазное кровоизлияние при диабетической ретинопатии грозит утратой зренияМассивное внутриглазное кровоизлияние при диабетической ретинопатии грозит утратой зрения

В пролиферативной стадии заболевания перед глазами периодически появляются пелена, темные плавающие пятна. Их возникновение связано с внутриглазными кровоизлияниями. После рассасывания сгустка крови эти проявления самостоятельно исчезают. При массивном внутриглазном кровоизлиянии может наступить полная утрата зрения.

Скорее всего вы не сможете заметить диабетическую ретинопатию на ранних стадиях, поскольку она, как правило, не имеет каких-либо очевидных симптомов, пока не достигнет более поздних стадий. Тем не менее ранние признаки заболевания можно распознать путем фотографирования сетчатки во время скрининга диабетической ретинопатии.

ПОДРОБНОСТИ:   Системная склеродермия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Немедленно свяжитесь со своим врачом если вы испытываете:

  • постепенно ухудшающееся зрение
  • внезапное ухудшение зрения
  • плавающие объекты в вашем поле зрения
  • размытое или неоднородное зрение
  • боль в глазах или покраснение

Эти симптомы не обязательно означают, что у вас диабетическая ретинопатия, но очень важно в кратчайшие сроки провериться у врача.

Формы заболевания

Первым делом необходимо отметить, что диабетическая ретинопатия – это высокоспецифическое позднее осложнение диабета любого типа. К сожалению, данный недуг становится причиной инвалидности по зрению у пациентов в 80-90 % случаев. У людей, страдающих диабетом, слепота развивается в 25 раз чаще, чем у остальных.

Почему возникает это осложнение? Механизм его развития связан с повреждением кровеносных сосудов сетчатки. Но все же ретинопатия возникает не у всех, а значит, имеются предрасполагающие факторы. К ним относятся:

  • Долгое течение сахарного диабета.
  • Артериальная гипертензия.
  • Почечная недостаточность хронического характера.
  • Метаболический синдром.
  • Гипергликемия.
  • Дислипидемия.
  • Ожирение.

Также спровоцировать развитие этого осложнения может беременность, курение, наследственная предрасположенность, а также пубертатный возраст пациента.

Было выявлено несколько основных причин, почему развивается сахарный диабет. Избежав дальнейшего усугубления недуга, можно предупредить развитие ретинопатии. Среди основных причин:

  1. Ожирение.
  2. Наследственная предрасположенность.
  3. Заболевания поджелудочной железы, которые вызывают изменения в бета-клетках, например рак, панкреатит и так далее.
  4. Вирусные инфекции, среди которых грипп, эпидемический гепатит, оспа ветряная, краснуха и так далее. Подобные недуги являются чем-то наподобие спускового механизма для тех, кто находится в группе риска.
  5. Нервные стрессы.

В зависимости от особенностей изменений глазного дня выделяют следующие виды диабетической ретинопатии:

  1. Непролиферативная. Увеличиваются проницаемость и хрупкость ретинальных сосудов, что способствует формированию микроаневризм и появлению точечных кровоизлияний, развитию отека сетчатки. При развитии макулярного отека (в центральной зоне сетчатки) ухудшается зрение.
  2. Препролиферативная. Происходит окклюзия артериол, что приводит к прогрессирующей ишемии и гипоксии сетчатки, возникновению венозных нарушений и геморрагических инфарктов.
  3. Пролиферативная. Хроническая гипоксия сетчатки становится причиной запуска процесса неоваскуляризации, то есть образования новых кровеносных сосудов. Это сопровождается частыми кровоизлияниями в стекловидное тело. В результате постепенно развиваются фиброваскулярные сращения, способные привести к тракционной отслойке сетчатки, появлению вторичной неоваскулярной глаукомы.
Формы диабетической нейропатииФормы диабетической нейропатии

Диагностика

Диагностика диабетической ретинопатии включает тщательный офтальмологический осмотр с использованием специального оборудования и навыков врача. Вряд ли все это сможет предоставить районная поликлиника. Скорее всего, нужно будет обратиться в специализированный диабетический центр.

В первую очередь, выполняют стандартную проверку остроты зрения, измеряют внутриглазное давление. Далее проводят биомикроскопию переднего отдела глаза, хрусталика и стекловидного тела. Биомикроскопия – это исследование структур глаза, которое выполняют с помощью специального прибора. Он называется щелевая лампа. Используют также другие специализированные методы, чтобы установить стадию заболевания.

Всем больным диабетом нужно посещать офтальмолога хотя бы раз в год. Если уже обнаружили ретинопатию, то могут понадобиться более частые визиты для проведения лечения, о котором рассказано ниже. Женщинам-диабетикам, которые узнали, что забеременели, нужно пройти внеочередной осмотр офтальмолога. Скорее всего, по ходу беременности нужно будет повторить эти осмотры еще несколько раз.

Для ранней диагностики диабетической ретинопатии пациенты с сахарным диабетом должны регулярно осматриваться офтальмологом. В качестве скрининговых методик выявления изменений в сетчатой оболочке глаз применяются:

  • периметрия;
  • визометрия;
  • биомикроскопия глаз при помощи щелевой лампы;
  • офтальмоскопия с предварительным медикаментозным расширением зрачков;
  • диафаноскопия структур глаза;
  • измерение внутриглазного давления (тонометрия).

При помутнении стекловидного тела и хрусталика вместо офтальмоскопии проводится ультразвуковое исследование глаз.

Для диагностики диабетической ретинопатии применяют биомикроскопию глазаДля диагностики диабетической ретинопатии применяют биомикроскопию глаза

Для оценки функций зрительного нерва и сетчатки используют электрофизиологические методы диагностики, в частности электроокулографию, электроретинографию. При подозрении на неоваскулярную глаукому показана гониоскопия.

Одним из основных методов диагностики диабетической ретинопатии является флюоресцентная ангиография, которая позволяет оценить особенности кровотока в ретинальных сосудах.

Диагностика диабетической ретинопатии должна проводится на современном высокоточном оборудовании и включать следующие исследования:

  • определение остроты зрения, что позволяет определить состояние центральной области сетчатки,
  • исследование поля зрения (компьютерная периметрия), для определения состояния сетчатки на периферии,
  • исследование переднего отрезка глазного яблока (биомикроскопия), что позволяет определить состояние радужной оболочки и хрусталика,
  • исследование угла передней камеры (гониоскопия),
  • исследование поля зрения (компьютерная периметрия),
  • измерение внутриглазного давления (тонометрия).

Если позволяет уровень внутриглазного давления, то дальнейшие исследования проводятся при медикаментозно расширенном зрачке.

  • биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела,
  • электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки,
  • ультразвуковое исследование (сканирование) органа зрения для определения состояния стекловидного тела. Это исследование особенно важно при наличии помутнений в оптических средах, при которых офтальмоскопия глазного дна затруднена.
  • исследование глазного дна (офтальмобиомикроскопия), что позволяет выявить состояние сетчатки и ее взаимоотношения со стекловидным телом, определить качественные изменения сетчатой оболочки и их локализацию. Офтальмобиомикроскопия должна проводиться с обязательной регистрацией и фотографированием полученных данных, что дает возможность получить документальную информацию о состоянии глазного дна, степени ретинопатии и достоверные результаты эффективности назначенного лечения.

В процессе исследования выявляются изменения сетчатки, указывающие на наличие ретинопатии с риском прогрессирующего поражения и слепоты, свидетельствующие о вероятности неблагоприятного исхода на протяжении следующего года.

Для подтверждения диагноза «диабетическая ретинопатия» рекомендуется комплексное обследование у окулиста:

  • Исследование века и глазного яблока;
  • Исследование глазного дна (офтальмоскопия);
  • Визиометрия;
  • Измерение внутриглазного давления (тонометрия);
  • Биомикроскопическое исследование переднего отдела глазного яблока.

При визиометрии проводится определение остроты зрения при помощи специальных таблиц.

Биомикроскопическое исследование проводится при помощи специальной щелевой лампы. Полученные в результате манипуляции оптические срезы хрусталика, роговицы и стекловидного тела изучаются под мощным микроскопом. Такое исследование легко выявляет аномалии в исследуемых объектах.

Диабетическая ретинопатия: симптомы и лечение

Специалист при первичном осмотре может выявить патологии:

  • Микроаневризмы;
  • Геморрагии;
  • Экссудаты.

Современное высокотехнологичное оборудование позволяет в процессе обследования пациента получить более полное представление о состоянии его зрения, проводятся исследования:

  • Оценка состояния сетчатки на периферийных областях (периметрия);
  • А-сканирование и В – сканирование, ультразвуковое исследование;
  • Оценка состояния нервных клеток зрительного нерва и сетчатки.

Если при обследовании не выявлено поражения сетчатки, больному СД назначают проходить осмотры каждый год. Если симптомы диабетической ретинопатии подтверждаются результатами обследования, врача необходимо посещать ежеквартально, чтобы контролировать процесс развития осложнения.

Практически у каждого третьего пациента c выявленным диабетом 2 типа диагностируют поражение зрения.

Наиболее информативными методиками диагностики недуга являются:

  • офтальмоскопия;
  • флюоресцентная ангиография;
  • осмотр в щелевой лампе.

Осмотр в щелевой лампе при помощи специальной линзы даёт врачу возможность точно диагностировать наличие патологии даже на ранней стадии развития (выявление отёка сетчатки).

Диабетическая ретинопатия: симптомы и лечение

С помощью офтальмоскопии есть возможность выявить наличие микроаневризм на начальной стадии патологии. На второй стадии во время исследования врач видит на глазном дне небольшие беловатые очаги, полосы, деформацию вен глазного дна и уже образовавшиеся очаги инфаркта. При пролиферативной стадии при офтальмоскопии можно увидеть новообразовавшиеся сосуды, уточнить их локализацию.

Дополнительные методики обследования:

  • визометрия;
  • периметрия;
  • тонометрия внутриглазного давления;
  • электроокулография;
  • УЗИ глаза;
  • электроретинография;
  • гониоскопия;
  • диафаноскопия.
Гемофтальм

Гемофтальм

Комплекс диагностических мероприятий, проводимых квалифицированным офтальмологом, включает в себя:

  • Первичное обследование глазного яблока и века;
  • Проведение визиометрии;
  • Измерение внутриглазного давления;
  • Микробиоскопию переднего отдела органа;
  • Микробиоскопию стекловидного тела и хрусталика, используя щелевую лампу;
  • Офтальмоскопию по всем меридианам, от центральной части глаза до периферии, как прямую, так и обратную;
  • Мониторинг сетчатки с помощью щелевой лампы и линзы Гольдмана;
  • Стереоскопическое фотографирование глазного дна с помощью немидриатической и фундус камеры;
  • Флуоресцеиновую ангиографию;
  • Прочие мероприятия при необходимости, включая лабораторные исследования.

Стадии

Процедура лечения 1 стадии диабетической ретинопатии включает в себя преимущественно консервативные методики. Базовые действия в первую очередь направлены не коррекцию состояния пациента с сахарным диабетом выявленного типа.

Основные мероприятия включают в себя:

  • Максимально тщательный контроль за параметрами углеводного и жирового обмена. Речь идет об измерении уровня сахара в крови и применении инсулина (для 1 типа СД), либо сахароснижающих средств (для 2 типа СД) в четко обозначенной эндокринологом дозировке;
  • Коррекция диеты с уменьшением в рационе углеводистой пищи по отдельной схеме, назначенной профильным специалистом;
  • Приём ангиопротекторов, антиагрегантов, гипотензивных средств и иных препаратов поддерживающей терапии сахарного диабета, уменьшающей вероятность развития осложнений базового эндокринологического заболевания;
  • Оптимизация контроля липидного обмена и артериального давления;
  • Приём кавинтона, дициона, трентала, антиоксидантов, ферментов и витаминно-минеральных комплексов для нормализации работы периферии сосудов, общего укрепления иммунитета, восполнения нехватки полезных веществ в организме;
  • Инъекции ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудистых структур. Проводятся прямо в полость глаз, типичный препарат – ранибизумаб;
  • Интравитреальные инъекции стероидов для устранения макулярного отека;
  • Прочие мероприятия по жизненным и объективным показателям.

В случае неэффективности консервативной терапии и дальнейшего развития диабетической ретинопатии, офтальмолог может рекомендовать дополнительное аппаратное лечение или же оперативное вмешательство.

Дальнейшее прогрессирование дегенеративных поражений сетчатки глаза при диабетической ретинопатии требуют проведения дополнительных мер по недопущению развития заболевания. Помимо консервативной терапии и соблюдения рекомендаций офтальмолога, эндокринолога, кардиолога, рационально применять лазерную коррекцию, а также прямое оперативное вмешательство.

Непролиферативная. Эта стадия является начальной в прогрессировании диабетической ретинопатии. При непролиферативной стадии в сетчатке начинают расширяться мелкокалиберные кровеносные сосуды (локальные). Этот процесс в медицине называют микроаневризмы. В результате этого возникают кровоизлияния в окружающие ткани. Также плазмой пропитывается и сетчатка. Как следствие, по ходу более крупнокалиберных сосудов она отекает.

На непролиферативной стадии лечение более простое. Если его своевременно начать, то есть большая вероятность полного сохранения зрительной функции. Лечение непролиферативной стадии назначает только квалифицированный врач-офтальмолог, совместно с эндокринологом.

Препролиферативная стадия (прогрессирующая). В случае её развития наблюдается поражение вен, которые несут кровь от сетчатки. В них возникают ограниченные участки патологического расширения, петли, а также удвоения. При препролиферативной стадии кровоизлияния в тканях всё больше увеличиваются.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Характерное её проявление – врастание новых кровеносных сосудов в различные участки сетчатой оболочки. Они могут локализоваться в области зрительного пятна. Многие участки стекловидного тела насыщаются плазмой, которая выходит из повреждённых кровеносных сосудов.

Стадии диабетической ретинопатии
ПОДРОБНОСТИ:   Частная патронажная служба «Милосердие» в Перми (услуги сиделки)

Стадии диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия делится на следующие стадии:

  1. Непролиферативная.
  2. Препролиферативная.
  3. Пролиферативная.
  4. Конечные изменения в сетчатке (терминальная).

Пролиферация – это разрастание тканей путем деления (размножения) клеток. Когда речь идет о диабетической ретинопатии, специалистов и пациентов интересует разрастание кровеносных сосудов, питающих сетчатку глаз. На непролиферативной стадии диабетическое поражение сосудов еще не сильное. Затронуты лишь самые мелкие капилляры. Проницаемость их стенок повышена. Изредка происходят кровоизлияния. Может быть отек сетчатки.

Следующая препролиферативная стадия – это когда сосуды еще не разрастаются, но процесс назревает. Во время осмотра офтальмолог обнаруживает следы множественных кровоизлияний, а также скопления жидкости. Появляются зоны, которые испытывают кислородное голодание (ишемию) из-за нарушенного кровообращения. На этой стадии диабетики обычно начинают жаловаться на ухудшение зрения.

Почему начинают разрастаться новые кровеносные сосуды и диабетическая ретинопатия переходит в пролиферативную стадию? Дело в том, что ткани глаз голодают и задыхаются из-за нарушенного кровообращения. Они начинают выделять специальные вещества, которые называются факторы роста. Эти вещества заставляют кровеносные сосуды разрастаться, чтобы компенсировать повреждения, нанесенные диабетом.

Диабетическая ретинопатия: симптомы и лечение

Часть новых сосудов прорастают в стекловидное тело. К сожалению, они слишком хрупкие. Кровоизлияния из них происходят очень часто. Образуются сгустки крови. На последней стадии зрение падает или совсем пропадает из-за кровоизлияний в стекловидное тело. Сетчатка может растягиваться, вплоть до отторжения (отслаивания).

Диабетическая ретинопатия развивается постепенно с течением времени. Если у вас диагностирована диабетическая ретинопатия после диабетического скрининга, изменения образа жизни и/или лечение могут снизить риск усугубления вашего состояния.

Основные стадии диабетической ретинопатии описаны ниже. Вы не обязательно будете испытывать все это.

Характеризуется наличием в сетчатке глаза патологических изменений в виде крошечных выпуклостей в мелких кровеносных сосудах (микроаневризмы), что может привести к незначительным кровоизлияниям в глаз. Это состояние очень распространено среди людей с сахарным диабетом.

На данной стадии:

  • Ваше зрение не затронуто, хотя вы подвергаетесь более высокому риску развития проблем со зрением в будущем.
  • Вам не нужно лечение, но вам нужно позаботиться о том, чтобы эта проблема не ухудшалась.
  • Риск того, что ваше состояние достигнет следующих стадий в течение трех лет составляет более 25%, если затронуты оба ваших глаза.

Характеризуется наличием венозных аномалий в сетчатке глаза, включая ретинальные кровоизлияния.

На данной стадии:

  • Существует высокий риск того, что ваше зрение в конечном итоге может ухудшиться.
  • Вам, как правило, рекомендуется проходить более частые скрининговые тесты – каждые три или шесть месяцев, чтобы контролировать состояние здоровья ваших глаз.

Характеризуется появлением на сетчатке новых кровеносных сосудов и рубцовой ткани, которые могут вызвать значительное кровотечение и привести к отслоению сетчатки.

На данной стадии:

  • Есть очень высокий риск развития слепоты.
  • Вам будет предложено лечение для стабилизации вашего зрения в максимально возможной степени, хотя восстановить потерянное зрение не удастся.

В некоторых случаях кровеносные сосуды в части глаза, называемой макулой (центральная область сетчатки), также могут кровоточить или могут стать закупоренными. Это состояние известно под названием диабетическая макулопатия.

Если оно обнаружено:

  • Существует высокий риск того, что ваше зрение может в конечном итоге быть ухудшено.
  • Вам может быть рекомендовано проводить более частые специализированные обследования для наблюдения за вашими глазами.
  • Вас могут направить к специалисту в больницу для обсуждения лечения, которое поможет остановить усугубление проблемы.

Если вам сделали скрининг диабетической ретинопатии, вам сообщат что у вас одно из следующего:

  • Нет ретинопатии – это означает, что признаков ретинопатии не обнаружено, и вы должны пройти следующий скрининг-тест через 12 месяцев.
  • Фоновая ретинопатия – это означает, что у вас ретинопатия 1 стадии и вам следует присутствовать на следующем скрининговом обследовании через 12 месяцев.
  • Ретинопатия – это означает, что у вас есть вторая или третья стадия ретинопатии или диабетическая макулопатия, и вы должны чаще проходить скрининг-тесты или разговаривать со специалистом о возможных методах лечения.

Прогноз и возможные осложнения

Прогрессирование диабетической ретинопатии приводит к следующим осложнениям:

  • отслойка сетчатки;
  • вторичная глаукома;
  • значительное ограничение полей зрения;
  • катаракта;
  • полная слепота.

Диабетическая ретинопатия сама по себе является осложнением сахарного диабета, при этом полностью вылечить её невозможно. На ранних стадиях развития патологии при своевременной диагностике, проведении комплексных мероприятий консервативной, аппаратной и хирургической терапии, развитие патологии можно существенно замедлить и даже остановить.

В запущенных же случаях, особенно при сочетании СД с атеросклерозом, гипертонией и прочими проблемами, шансы на сохранение зрения достаточно низки даже при оперативном вмешательстве.

К типичным осложнениям диабетической ретинопатии обычно относят:

  • Отслойку сетчатки. Провоцируется аномальным ростом новых сосудов и разрастанием рубцовой ткани;
  • Глаукому. Практически всегда на средних и поздних стадиях развития диабетической ретинопатии формируется вторичная глаукома. Повышение внутриглазного давления в свою очередь при наличии вышеописанных патологий может повреждать зрительный нерв и прочие элементы глаза;
  • Кровоизлияния в стекловидное тело. Типичная проблема 2 и 3 стадии диабетической ретинопатии, в ряде случаев требующая проведения викрэктомии.

Диета и питание

При диабетической ретинопатии эндокринологи, диетологи, офтальмологи и прочие профильные специалисты рекомендуют максимально возможную коррекцию питания, направленную на стабилизацию углеводного и жирового обмена при наличии явных форм сахарного диабета. Основные принципы диеты:

  • Отказ от употребления продуктов, содержащих в себе большое количество простых легкоусваиваемых углеводов;
  • Дробное питание небольшими порциями, 5-6 раз в сутки;
  • Исключение из рациона копченых, жареных, соленых и острых блюд. Готовить рекомендуется на пару, методом варки, иногда запеканием. Также следует значительно ограничить использование субпродуктов, фастфуда, маринадов, газированных напитков, жирного мяса и рыбы;
  • Под полным запретом консервы, алкоголь и сахар – последний замещается изделиями на основе фруктозы либо же искусственными сахарозаменителями.

Диабетическая ретинопатия: симптомы и лечение

Рекомендуются к регулярному использованию в меню нежирные сорта мяса и рыбы, крупы, макароны из твердых сортов пшеницы, цельнозерновой хлеб с отрубями, зелень, свежие виды фруктов и ягод (включая яблоки, груши, чернику, клюкву, апельсины, киви, грейпфруты, при этом, исключая бананы, изюм, виноград, инжир).

Молочная продукция – только обезжиренная, яйца можно использовать ограниченно, не более 1 штуки в день. Из напитков рекомендуют употреблять соки, компоты и морсы без сахара, отвар шиповника, чай, минеральную воду, кофейные напитки без кофеина.

При любых обстоятельствах, коррекцию схемы питания нужно согласовывать с лечащим врачом, в особенности введение в рацион новых, ранее не используемых продуктов.

Во время лечение ретинопатии при сахарном диабете очень важно питание!

Профилактика

К профилактическим мероприятиям, направленным на предотвращение возникновения или дальнейшего прогрессирования диабетической ретинопатии, относятся:

  • регулярный мониторинг гликемии;
  • тщательное соблюдение схемы инсулинотерапии или приема сахароснижающих препаратов;
  • соблюдение диеты (стол №9 по Певзнеру);
  • нормализация артериального давления;
  • своевременное проведение лазерной коагуляции сетчатки.

Профилактикой прогрессирования этого опасного состояния является максимально адекватная коррекция сахарного диабета, который уже имеется у человека. Также важно принимать все необходимые меры для устранения колебаний уровня сахара в кровяном русле (коррекция питания). Только в случае соблюдения данных условий, есть возможность «притормозить» прогрессирование недуга, а также снизить риск развития осложнений (глаукома, гемофтальм).

Как показывает современная медицинская практика, единственным, максимально надежным методом профилактики недопущения развития диабетической ретинопатии является комплексная, контролируемая компенсация проявлений сахарного диабета.

Если человек находится в группе риска, то ему необходим регулярный мониторинг состояния как со стороны офтальмолога (обследование 2-4 раза в год), так и эндокринолога, а также иных специалистов, в частности кардиолога, нефролога.

Помимо специфических профилактических мер не стоит забывать и о нормализации суточных ритмов, регулярной физической активности, минимизации рисков появления стрессовых ситуаций, прочих общеукрепляющих мер, улучшающих качество жизни пациента.

Теперь вы знаете все про причины, симптомы и лечение диабетической ретинопатии, а также о методах терапии: препараты, диета и народные средства.

Известно, что диабетическая ретинопатия развивается на фоне значительных колебаний в крови концентрации глюкозы. Исходя из этого, профилактика заболевания основывается на двух принципах, которых должен придерживаться больной СД:

  • Добиваться компенсации диабета, контролируя содержание сахара в крови;
  • Регулярно посещать врачей для профилактического осмотра с целью своевременного выявления начала заболевания.

Обнаружив у себя симптомы диабетической ретинопатии, незамедлительно обращайтесь к врачу. Достижения современной медицины позволят если не вылечить заболевание, то, по крайней мере, отодвинуть наступление его терминальной стадии.

Вы можете снизить риск развития диабетической ретинопатии или помочь остановить прогрессирование этого заболевания, поддерживая уровень сахара в крови, уровень артериального давления и уровень холестерина в здоровом диапазоне. Это часто можно сделать, придерживаясь здорового образа жизни, хотя некоторые люди также вынуждены принимать лекарства.

Некоторые изменения в образе жизни могут улучшить общее состояние здоровья и снизить риск развития ретинопатии. К ним относятся:

  • Здоровая, сбалансированная диета – в частности, старайтесь сократить потребление соли, жира и сахара.
  • Нормализация массы тела при избыточном весе – вам следует стремиться к индексу массы тела (ИМТ) 18,5-24,9.
  • Будьте физически активными – старайтесь быть физически активными (ходьба, езда на велосипеде, активные виды спорта, танцы и пр.) не менее 150 минут в неделю. Выполнение 10000 шагов в день может быть хорошим способом достичь этой цели.
  • Полностью откажитесь от курения, если вы курите.
  • Не превышайте рекомендуемые нормы употребления алкоголя – мужчинам и женщинам не рекомендуется регулярно пить более 14 алкогольных напитков (дринков) в неделю.

Вам также могут назначаться лекарства, которые помогут контролировать уровень сахара в крови (например, инсулин или метформин), кровяное давление (например, ингибиторы АПФ) и/или уровень холестерина (например, статины).

Регулярные проверки уровня сахара в крови, кровяного давления и уровня холестерина могут помочь вам лучше контролировать заболевание. Чем ближе к норме вы будете поддерживать эти показатели, тем меньше риск развития ретинопатии. Ваш лечащий врач может дать вам рекомендации о том, какими должны быть ваши целевые уровни.

ПОДРОБНОСТИ:   Менингит – симптомы, причины, виды и лечение менингита

Большинство больных при длительности заболевания свыше 10 лет имеют те или иные признаки поражения глаза при сахарном диабете. Тщательный контроль уровня глюкозы в крови, соблюдение необходимой диеты и ведение здорового образа жизни позволяют уменьшить, но не исключают риск слепоты от глазных осложнений диабета.

Факторы риска развития диабетической ретинопатии:

  • продолжительность диабета,
  • некомпенсированный сахарный диабет (неудовлетворительный контроль гликемии),
  • беременность,
  • генетическая предрасположенность.

  ВРЕМЯ НАЧАЛА ДИАБЕТА

  СРОК ПЕРВОГО ОСМОТРА

Возраст до 30 лет

Через 5 лет

Возраст старше 30 лет

При постановке диагноза

Беременность

Первый триместр*

  РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

ПЕРИОДИЧНОСТЬ ПОВТОРНЫХ ОСМОТРОВ

Отсутствие ДР

Ежегодно

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

4-6 мес.

Пролиферативная , препролиферативная ДР или диабетический макулярный отек

Назначается лазерное лечение, периодичность между этапами проведения которого колеблется от 2-3 недель до 4-6 мес.

Назначается лазерное лечение, периодичность между этапами проведения которого колеблется от 2-3 недель до 4-6 мес.

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

Профилактика диабетической ретинопатии

Сетчатка – светочувствительный слой клеток в задней части глаза, который преобразует свет в электрические сигналы. Сигналы посылаются в мозг, и мозг превращает их в изображения, которые вы видите.

Сетчатка нуждается в постоянном притоке крови, который она получает через сеть крошечных кровеносных сосудов. Со временем, устойчиво высокий уровень сахара в крови может повредить эти кровеносные сосуды в три основных этапа:

  1. Непролиферативная ретинопатия. В кровеносных сосудах возникают крошечные выпуклости (микроаневризмы), которые могут слегка кровоточить, что обычно не влияет на ваше зрение.
  2. Препролиферативная ретинопатия. Более серьезные и широко распространившиеся изменения влияют на кровеносные сосуды (появляются венозные аномалии), в том числе и более значительное кровотечение в глазах.
  3. Пролиферативная ретинопатия. На сетчатке появляются рубцовая ткань и новые слабые кровоточащие кровеносные сосуды. Это состояние может привести к некоторой потере зрения.

Однако, если проблема с вашими глазами возникла на ранней стадии, изменения образа жизни и/или лечение могут остановить ухудшение вашего состояния.

Каждому человеку с сахарным диабетом (12 лет или старше), предлагается один раз в год проходить обследование глаз.

Скрининг предлагается потому что:

  • Диабетическая ретинопатия не вызывает каких-либо симптомов на ранних стадиях.
  • Если не выявить и не лечить это заболевание, вы можете необратимо ослепнуть.
  • Скрининг помогает выявить проблемы в ваших глазах, прежде чем они начнут влиять на ваше зрение.
  • Если проблемы возникают на ранних этапах, лечение может помочь предотвратить или уменьшить потерю зрения.

Скрининг-тест диабетической ретинопатии включает в себя обследование задней части глаз и фотографирование. В зависимости от вашего результата вам может быть рекомендовано пройти повторное обследование через год, проходить более частые обследования или обсудить варианты лечения со специалистом.

Диабетическая ретинопатия обычно требует специфического лечения только когда она достигает продвинутой стадии и существует риск ухудшения зрения. Лечение обычно предлагается, если скрининг диабетической ретинопатии обнаруживает пролиферативную ретинопатию (третью стадию), или если у вас есть симптомы, вызванные диабетической макулопатией.

На всех стадиях решающим фактором является контроль сахарного диабета.

Самой важной частью вашего лечения является контроль вашего основного заболевания, вызывающего диабетическую ретинопатию, а именно сахарный диабет. На ранних стадиях диабетической ретинопатии контроль сахара в крови может помочь предотвратить развитие проблем со зрением.

На более поздних стадиях, когда ваше зрение подвержено риску или находится под угрозой, контроль диабета может помочь остановить ухудшение состояния.

Основными методами лечения прогрессирующей диабетической ретинопатии, угрожающей или уже усугубляющей ваше зрение, являются:

  • Лазерное лечение – используется в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии при образовании новых кровеносных сосудов в сетчатке, и применяется для стабилизации некоторых случаев макулопатии.
  • Глазные инъекции – для лечения тяжелой формы макулопатии, которая угрожает вашему зрению.
  • Глазная хирургия – удаляется кровь или рубцовая ткань из глаз в том случае, если лазерное лечение невозможно (когда ретинопатия слишком сильно развилась).

Лазерное лечение

Лазерное лечение используется для лечения пролиферативной ретинопатии, когда на сетчатке образуются новые кровеносные сосуды (поздняя стадия диабетической ретинопатии). Это делается потому, что новые кровеносные сосуды, как правило, очень слабые, что часто вызывает глазные кровоизлияния.

Лечение может помочь стабилизировать вызванные сахарным диабетом изменения в ваших глазах и остановить ухудшение вашего зрения. Однако стоит понимать, что обычно этот тип лечения не способен улучшить ваше зрение.

Лазерное лечение:

  • Включает в себя свечение лазером в глаза – вам будут даны местные обезболивающие капли; глазные капли используемые для расширения ваших зрачков; и специальные контактные линзы, используемые для того, чтобы держать ваши веки открытыми и фокусировать лазер на вашу сетчатку.
  • Обычно занимает около 20-40 минут.
  • Как правило, проводится в амбулаторных условиях, что означает, что вам не нужно будет оставаться в больнице на ночь.
  • Может потребоваться более одного визита в клинику лазерного лечения.
  • Обычно не является болезненным, хотя вы можете ощущать острую колющую боль при осмотре определенных участков вашего глаза.
Лазерное лечение диабетической ретинопатии
Лазерное лечение диабетической ретинопатии

Чтобы ретинопатия при сахарном диабете быстро не развивалась, необходимо знать, как это предотвратить. Для этого требуется понимание того, как действует недуг. Основной признак сахарного диабета – это повышение уровня сахара в крови пациента. У здорового человека клетками поджелудочной железы вырабатывается гормон – инсулин. Именно это вещество регулирует обменные процессы и в первую очередь сахара, белков и жиров.

При сахарном диабете вырабатывается недостаточное количество инсулина. В результате этого возникают нарушения не только в плане обмена веществ. В крови повышается сахар. Клетки организма в подобных условиях не способны нормально работать.

Дефицит инсулина приводит к нарушениям обмена жиров, а также к накоплению холестерина. Это вещество постепенно скапливается на стенках сосудов и приводит к печальным последствиям. При сахарном диабете чаще всего страдают глаза, почки, сердце, зрительный аппарат, а также сосуды, расположенные в нижних конечностях.

Диабетическая ретинопатия

Спустя лет 5-10 после первых симптомов сахарного диабета у человека развивается ретинопатия диабетическая. При заболевании 1 типа данное явление протекает бурно. Ретинопатия быстро развивается и переходит в пролиферативную. Если у больного сахарный диабет 2 типа, то все изменения по большей части наблюдаются в центральной зоне сетчатки. Нередко развивается макулопатия. Она, как правило, является кистозной и приводит к ухудшению центрального зрения.

Сетчатка – внутренняя ткань глаза, состоящая из нескольких слоев, включающих в себя нервные клетки, кровеносные сосуды, фоторецепторы. Основная ее функция – восприятие света. Эта ткань лишена чувствительных нервных окончаний, ее заболевание протекает безболезненно.

Поражение сетчатки происходит по нескольким направлениям:

  • Изменения в сосудах глаза, вызванные высоким уровнем сахара, приводят сначала к микроаневризмам, стенки сосудов в отдельных местах расширяются.
  • Затем появляются точечные кровоизлияния (геморрагии); чем их больше, тем зрение хуже.
  • Защитные (барьерные) функции сосудиков глаза ослабляются. В сетчатку проникают липиды (мельчайшие жировые частички) и, накапливаясь, образуют бляшки (экссудаты), ухудшающие зрение. Чем выше уровень “плохого” холестерина, тем больше бляшек образуется.
  • Формирующийся при поражении сосудов дефицит кровоснабжения сетчатки приводит к ее кислородному голоданию (гипоксии) и, соответственно, к прогрессирующему ухудшению зрения.

У больных СД со стажем наблюдается макулярный отек – отекает центральная зона сетчатки (макула). У больного поражается центральное зрение, прямые линии он воспринимает как волнистые. Такое развитие болезни характерно для больных СД2.

Развивается диабетическая ретинопатия постепенно, проходя стадии (формы):

  • Непролиферативную (процесс потери зрения можно повернуть вспять);
  • Препролиферативную (процесс потери зрения можно замедлить);
  • Пролиферативную (зрение частично утрачено);
  • Терминальную (полная утрата зрения).

На непролиферативной стадии больной может находиться несколько лет. Болезнь отступает при выполнении ряда условий:

  • Компенсация диабета;
  • Стабильный АД;
  • “Хороший” холестерин.

На препролиферативной стадии качественное лечение поможет замедлить развитие заболевания. Если заболевание прогрессирует и переходит в пролиферативную форму, больной СД нуждается в регулярном осмотре врача, назначении специального лечения и строгого выполнения лечебных предписаний.

На этой стадии бесконтрольно начинают разрастаться сосуды. Они появляются в ненадлежащих местах, провоцируя развитие глаукомы; не отличающиеся прочностью новоявленные сосуды легко повреждаются, в результате кровотечений в сетчатке накапливается кровь, свет с трудом проходит через кровяные сгустки. Сетчатка начинает отслаиваться из-за разрастания чужеродной ткани в местах скопления крови.

На терминальной стадии сетчатка полностью отмирает, лишенная кровоснабжения. Наступает полная слепота.

Основанное на новейших технологиях лечение диабетической ретинопатии возможно несколькими способами:

  • Лазером (лазерокоагуляция сетчатки);
  • Хирургическим путем (витрэктомия);
  • Инъекциями препарата, восстанавливающего сосуды.

Зрение ухудшается из-за частичной гибели клеток, а ткани глаза не способны к восстановлению. Чуда не произойдет, утраченную ранее остроту зрения будет не вернуть. Лечение способно только купировать процесс разрушения зрительных функций и может помочь стабилизировать зрение.

Выбор подходящего способа лечения делает врач, основываясь на выявленной у больного стадии ретинопатии. Наиболее часто предлагают начать с лазерной коагуляции, если улучшение не наблюдается, прибегают к витрэктомии. Инъекции в глаза стали делать сравнительно недавно, их обычно назначают совместно с процедурой коагуляции, иногда как самостоятельную процедуру.

Если у пациента показатель «гликированный гемоглобин» превышает 10% и у него диагностирована диабетическая ретинопатия не в терминальной стадии, ему немедленно проводят лазерокоагуляцию, а затем начинают медленно понижать у больного сахар.

При лазерной коагуляции “прижигают” (коагулируют) «новообразованные» сосуды сетчатки. Кровь в сосудиках сворачивается, в дальнейшем они зарастают тканью. Процедуру выполняют под местной анестезией, пребывание в стационаре не требуется. Вовремя сделанная процедура позволяет сохранить зрение еще на 10 лет.

Некоторое время наблюдается ослабление зрения, но потом оно стабилизируется. После проведения первой процедуры могут потребоваться дополнительные сеансы терапии. Пациенту рекомендуется ежемесячно посещать профильного специалиста, чтобы не пропустить осложнение – кровоизлияние в стекловидное тело.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Путешествия и туризм
Adblock detector