Острый холецистит в пожилом возрасте

Что такое холецистит? Какие виды холецистита бывают?

Холецистит – это наиболее распространенное осложнение желчнокаменной болезни, возникающее вследствие закупорки пузырного протока, накопления агрессивной желчи и размножения бактерий в просвете желчного пузыря, и как результат воспаления желчного пузыря. Различают два вида холецистита: калькулезный (камни в желчном пузыре) и некалькулезный (бескаменный).

Рис.1 Механизм развития острого холецистита

Известно, что ключевыми факторами риска развития желчнокаменной болезни являются старение, быстрый набор или потеря веса, течение беременности. Кроме того, к этой же группе факторов относят женский пол, принадлежность к определенной этнической группе или употребление наркотиков. Тем не менее, одним из определяющих факторов развития холецистита является размножение бактерий в просвете желчного пузыря, желчь в котором из-за закупорки становится благоприятной средой для этого.

Так, например, с помощью лабораторной диагностики холецистита, болезнетворные бактерии выявляются в 50-75% случаев. Бывает так, что пациенты, получившие серьезные травмы или перенесшие сложную операцию, и как следствие длительное время находящиеся в вынужденном положении и на парентеральном питании имеют высокий риск заболеть бескаменным холециститом.

Также провоцирующими факторами являются застой желчи, общее истощение, сепсис, длительное голодание, а также серповидно-клеточная болезнь, кардиологические осложнения, сальмонеллезная инфекция, сахарный диабет. Для пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) этот список дополняется такими заболеваниями, как цитомегаловирус, криптоспоридиоз, микроспоридиоз.

Острый холецистит в пожилом возрасте

Неосложненный холецистит всегда имеет благоприятный исход и поэтому его легче прогнозировать, к тому же при нем уровень смертности соответствует нулю. Развитие различного рода осложнений, нередко требующих хирургической операции, характерно для 25-30% пациентов, при этом при развитии таких осложнений как гангрена желчного пузыря или его перфорация, прогноз становится крайне неблагоприятным.

Боли в животе, преимущественно в верхней правой части живота или так называемом правом подреберье, могут говорить о большой доли вероятности возникновения острого холецистита. При объективном осмотре может быть выявлена лихорадка, учащенное сердцебиение, болезненность в правом подреберье или эпигастральной (надчревной) области. Иногда, вопреки всему выше сказанному, холецистит может развиваться и без наличия всех этих признаков.

Очевидно, что поздняя диагностика холецистита повышает риск летального исхода и развития осложнений, особенно это характерно для пациентов с некалькулезным холециститом. Именно у этой категории пациентов исход, а также последствия бесконтрольного течения, зависят от незамедлительного подтверждения и выбора правильной тактики лечения холецистита.

Внутривенное назначение антибиотиков, обезболивания, противовоспалительных препаратов и восстановление электролитных нарушений, возникающих из-за дисфункции желудка и ЖКТ, являются этапами начального лечения холецистита. Для купирования легких случаев неосложненного холецистита бывает достаточно назначения всего одного антибиотика широкого спектра действия, при этом возможно лечение в амбулаторных условиях, но под контролем врача поликлиники.

Очень важно, чтобы пациент поддерживал тесную связь с гастроэнтерологом, у которого наблюдается, и своевременно оповещал своего врача о любых изменениях в самочувствии. При неэффективности назначенного лечения, прогрессировании признаков холецистита решается вопрос о необходимости проведения хирургической операции по удалению желчного пузыря.

Острый холецистит в пожилом возрасте

Эта операция носит название холецистэктомия (латинск.: холецист – желчный пузырь; эктомия – удаление). В настоящее время золотым стандартом хирургического лечения холецистита является лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая из нескольких небольших (до 1см в диаметре) доступов на передней брюшной стенке.

Симптомы холецистита у взрослых

Классификация хронического холецистита проводится по нескольким параметрам.

По наличию/отсутствию конкрементов:

  1. Хронический бескаменный холецистит. Это воспалительный процесс, при котором камни в желчном пузыре не формируются.
  2. Хронический калькулезный холецистит. При этом виде заболевания в желчном пузыре откладываются камни, состоящие из примесей кальция, красителей желчи и холестерина.

По особенностям течения:

  1. Латентная форма. Характеризуется смазанными симптомами; обострение рассматривается как период течения желчнокаменной болезни.
  2. Диспептическая форма. Сопровождается нарушением функции пищеварения.
  3. Болевая форма. Болезненный дискомфорт проявляется как в стадии обострения, так и в период ремиссии, и часто является следствием нарушения диеты.

По тяжести течения:

  1. Легкое. Обострения, сопровождающиеся желчными коликами, развиваются 3–4 раза в год.
  2. Среднее. Характеризуется 5–6 обострениями в год.
  3. Тяжелое. Наблюдается более 6 обострений в год.

Патология зачастую становится осложнением острой формы заболевания. При неправильно подобранном лечении или при его неэффективности острая форма переходит в хроническую, которая проявляется периодически повторяющимися обострениями.

Также к развитию болезни могут приводить другие причины:

  • Гормональный дисбаланс. Эндокринные нарушения приводят к регуляции выделения желчи, что нередко становиться причиной воспаления. К хроническому холециститу могут привести и воспалительные процессы в органах брюшной полости. В основном инфекция из желудочно-кишечного тракта попадает в желчный пузырь по общему желчному протоку, но известны случаи распространения возбудителей по внутрипеченочным желчным протокам.
  • Длительный прием медикаментов и бесконтрольный прием алкоголя. Негативное влияние этих факторов на работу печени и желчного пузыря может стать причиной развития хронического холецистита.
  • Дисфункция сфинктера, располагающегося в желчных протоках. Известны случаи развития заболевания после травм и ранений брюшной полости.
  • Аскаридоз и лямблиоз (относятся к одной из самых опасных причин развития болезни). При размножении паразитов происходит их проникновение в желчные протоки, что вызывает закупорку и развитие острой формы холецистита, которая впоследствии переходит в хроническую.
  • Малоподвижный образ жизни и неправильное питание, включая употребление большого количества жареной и жирной пищи и перекусы на ходу.

Существует две основные стадии течения заболевания.

  1. Стадия обострения. Характеризуется ярко выраженной симптоматикой и появлением желчной колики.
  2. Стадия ремиссии. Наблюдается ослабление или полное исчезновение патологических признаков заболевания.

Признаки хронического холецистита зависят от формы заболевания. Основным симптомом является боль в правом подреберье.

При латентной форме происходит усиление симптомов течения желчнокаменной болезни. Продолжаться период обострения в этом случае может неопределенное время.

Обострение диспептической формы часто провоцируется нарушением режима питания. Симптомы хронического холецистита в этом случае сводятся к чувству дискомфорта в эпигастральной области, изжоге, метеоризму и нарушению стула.

Более острая симптоматика развивается в случае обострения болевой хронической формы заболевания. На первое место выходят сильные резкие боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Пациенты жалуются на общую слабость и недомогание. Отмечается повышенная раздражительность.

Один из самых ярко выраженных признаков обострения заболевания – желчная колика. Причиной является спазм мышц на фоне нарушения диеты, физического перенапряжения или стресса. Развивается часто ночью, характеризуется сильной болью в правом подреберье, сопровождающейся рвотой, не приносящей облегчения.

Живот при этом вздувается, при попытке пальпации боль резко усиливается. Нередко такое состояние сопровождается повышением температуры тела, обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Желчная колика – состояние, требующее неотложной помощи. Ее продолжительность может варьировать от нескольких минут до нескольких суток.

У детей редко диагностируется автономное воспаление желчного пузыря. Чаще всего процесс затрагивает и близлежащие органы брюшной полости. В этом случае нередко развивается холецистохолангит и гепатохолецистит.

Обострение заболевания в период вынашивания ребенка чаще всего возникает в III триместре в связи с активным ростом и увеличением массы плода. Это нередко провоцирует сдавливание печени и желчных протоков, что и приводит к развитию воспаления. Холецистит во время беременности требует особенно тщательной диагностики и лечения, поскольку он представляет опасность не только для женщины, но и для плода.

У пациентов старшей возрастной группы заболевание осложнено трудностью диагностики и большим риском развития осложнения. Именно у пожилых пациентов отмечается наиболее высокий уровень летальности после удаления желчного пузыря.

Основной причиной хронического холецистита является инфицирование:

  • патогенная флора (шигелла, сальмонелла, вирусы гепатита В, С, актиномицеты и др.);
  • условно-патогенная флора, активизирующаяся в условиях снижения местной иммунной защиты (эшерихия, стрепто-, стафило- и энтерококк, протей, кишечная палочка);
  • паразиты (печеночный сосальщик, фасциола, аскарида, лямблия и т. д.).
Причинами хронического холецистита может становиться патогенная и условно-патогенная микрофлораПричинами хронического холецистита может становиться патогенная и условно-патогенная микрофлора

В отношении калькулезного холецистита существует две концепции развития, рассматривающие в качестве первопричины инфицирование или образование камней:

  1. Первичное воспаление стенки желчного пузыря, на фоне которого изменение физико-химических свойств желчи, наряду с дистонией и дискинезией билиарной зоны создают условия для формирования камней.
  2. Присоединение вторичной инфекции на фоне уже имеющегося холелитиаза, меняющего нормальное функционирование органа.

Помимо инфекционных агентов причиной хронического холецистита могут стать генерализованные аллергические реакции, воздействие разных токсинов.

Патогенная микрофлора проникает в полость желчного пузыря несколькими способами:

  • восходящим (энтерогенным) – инфицирование происходит в результате проникновения возбудителей из двенадцатиперстной кишки по причине нарушения моторики кишечника и желчевыводящих путей, недостаточности сфинктера Одди в условиях дуоденального стаза и повышения давления внутри кишки и т. д.;
  • гематогенным из отдаленных очагов воспаления через печеночную артерию в артерию, кровоснабжающую желчный пузырь (например, хронические заболевания ЛОР-органов, очаги инфекции в зубочелюстной системе и т. п.);
  • лимфогенным по путям лимфотока из мочеполовой сферы, печеночных и внепеченочных протоков, кишечника.

Характерным является проявление признаков хронического холецистита в полной мере после воздействия провокаторов.

Факторы, провоцирующие обострение хронического холецистита:

  • повышение внутрибрюшного давления, приводящее к нарушению пассажа желчи (длительное сидячее положение, беременность, ожирение, ношение корсетов и прочее);
  • неправильное питание (жирная, жареная, пряная, излишне соленая пища, крепкие алкогольные напитки, малое количество грубой клетчатки в рационе);
  • голодание (способствует застою желчи и повышению ее концентрации);
  • билиарная дисфункция;
  • нейроэндокринные расстройства;
  • хроническое психоэмоциональное перенапряжение или острый стресс;
  • врожденные аномалии строения билиарной зоны;
  • заболевания обмена;
  • резкое похудение;
  • пожилой возраст;
  • хроническая патология органов ЖКТ;
  • аутоиммунная патология;
  • генетическая предрасположенность;
  • длительная фармакотерапия некоторыми препаратами (эстрогены, клофибрат, октреотид, цефтриаксон).

Несмотря на обширный список факторов риска, именно несоблюдение диеты при хроническом холецистите является основополагающим провокатором обострения заболевания.

Основным субъективным симптомом хронического холецистита является боль в брюшной полости различной интенсивности (от сильной коликообразной до чувства тяжести и распирания), локализующаяся в правом подреберье, значительно реже – в проекции желудка. Болевой синдром имеет максимальную выраженность в период обострения или после воздействия провоцирующих факторов (в ремиссии болевой синдром пациентов беспокоит редко, хотя в ряде случаев носит постоянный ноющий характер слабой или средней интенсивности).

Основным симптомом хронического холецистита является боль в брюшной полостиОсновным симптомом хронического холецистита является боль в брюшной полости

Для боли, сопровождающей хронический холецистит, характерно распространение в плечо, руку, ключицу справа, иногда в правую половину нижней челюсти, шеи.

ПОДРОБНОСТИ:   Достопримечательности Стокгольма: ТОП-12. Что посмотреть в Стокгольме?

У пациентов с калькулезным холециститом болевой синдром, как правило, провоцируется эпизодом желчной колики – состоянием, при котором выводные протоки (на различных уровнях) блокируются конкрементом, что ведет к прекращению выведения желчи, повышению давления внутри желчного пузыря и его перерастяжению.

Характер боли при этом нестерпимо интенсивный, стремительно нарастающий схваткообразный, с иррадиацией в правую руку, плечо, нередко – опоясывающий. Приступ длится обычно от 15-20 минут до 5-6 часов, максимальная выраженность болевых ощущений (при отсутствии положительной динамики) отмечается через 20-30 минут от начала колики.

В случае осложнения хронического холецистита перихолециститом болевые ощущения приобретают разлитой характер, беспокоят пациента постоянно, усиливаясь при наклоне или повороте туловища, резких движениях.

Проявления синдрома диспепсии:

  • тошнота, рвота, часто с примесью желчи (отмечаются у половины пациентов);
  • чувство горечи, металлический привкус, сухость во рту;
  • желтый налет на корне языка;
  • отрыжка воздухом, горьким или тухлым;
  • вздутие живота;
  • снижение аппетита;
  • лабильность стула со склонностью к диарее;
  • усиление болезненных проявлений после воздействия провокаторов.

Когда возникает необходимость в проведении КТ и МРТ?

Как уже было сказано ранее, камни в желчном пузыре и общем пузырном протоке наблюдаются у 90% пациентов от общего числа всех больных холециститом (калькулезный холецистит), и 10 % приходится на бескаменный холецистит.

Закупорка (обструкция) пузырного протока при остром калькулезном холецистите ведет к растяжению стенок желчного пузыря, при этом желчный пузырь становится раздутым и перерастянутым, вследствие чего нарушается его кровоснабжение и лимфодренаж, что приводит к развитию ишемии и последующему некрозу его стенок.

Хотя точные причины возникновения бескаменного холецистита не ясны, существует несколько теорий механизма развития холецистита. Первая из них говорит о токсическом воздействии концентрированной желчи на стенки пузыря при длительном голодании, при котором не вырабатывается холецистокинин. В результате этого не происходит должного опорожнения желчного пузыря, и жечь долгое время находится в его просвете.

Каллен и другие исследователи продемонстрировали способность эндотоксинов, вырабатываемых бактериями, вызывать некроз, кровоизлияния, отложения фибрина и слизи воспалительной природы на стенках слизистой желчного пузыря, что препятствует должному сокращению его стенок и ведет к застою желчи.

Точность и чувствительность КТ и МРТ при диагностике острого холецистита составляет больше 95%. Данные способы имеют преимущество в отличие от метода ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) в том, что они неинвазивны, однако проигрывают в отсутствии оказания непосредственного терапевтического эффекта, например незамедлительного проведения такой лечебной процедуры как папиллосфинктеротомии. КТ и МРТ могут быть полезны для изучения состояния окружающих тканей, когда возникают затруднения в постановке диагноза.

Рис.6 МРТ желчных путей (МР-холангиография)

Следующие результаты наводят на подозрение наличия холецистита: утолщение стенок пузыря более 4 мм, наличие перихолецистической жидкости, наличие субсерозного отека при отсутствии асцита, интрамуральный газ (газ в стенке желчного пузыря и протоков), наличие отшелушенных клеток слизистой оболочки.

Рис.7 КТ желчного пузыря

Каков прогноз у пациента при появлении холецистита?

Прогноз острого холецистита условно благоприятный. При своевременном диагнозе и адекватном лечении здоровье полностью восстанавливается.

При тяжелых осложнениях (например, развитии перитонита вследствие разрыва желчного пузыря) даже при адекватном лечении возможен летальный исход.

При раннем выявлении хронического холецистита и его правильном лечении прогноз всегда благоприятный. Летальный исход обусловлен, главным образом, тяжелыми осложнениями в условии запущенности заболевания. При калькулезном холецистите повторное обострение развивается в первые полгода после первого случая.

При своевременной диагностике, комплексном лечении и соблюдении пищевых рекомендаций прогноз благоприятный.

Неосложненный холецистит имеет благоприятный прогноз и очень низкую смертность. У большинства пациентов наступает полная ремиссия в течение 2-4 дней от начала лечения. Тем не менее, 25-30% больных либо нуждаются в проведении хирургической операции, либо у них развиваются осложнения. После развития таких осложнений, как гангрена, перфорация прогноз становится менее благоприятным.

Как проводится консервативное лечение неосложненной формы холецистита?

Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести тщательное обследование пациента. Оно начинается с опроса больного, его визуального осмотра и пальпации. Основываясь на характерных признаках хронического холецистита, врач ставит предварительный диагноз и назначает дополнительную диагностику. На основании всех полученных данных делаются выводы о форме и характере заболевания и определяется терапевтическая тактика.

  1. Ультразвуковая диагностика. С ее помощью определяют деформацию желчного пузыря, его увеличение, изменение формы и утолщение стенок. Выявляются камни и другие образования (полипы).
  2. Рентгенография брюшной полости. С помощью этого метода обнаруживается скопление газа в протоках и наличие камней.
  3. Холецистография. Позволяет определить положение, форму, структуру и функциональное состояние желчного пузыря.
  4. Эндоскопическая холангиопанкреатография. Проводится с применением эндоскопа, что позволяет визуализировать состояние желчного пузыря и его протоков.

Применение одних только инструментальных методов диагностики не всегда позволяет увидеть полную картину заболевания. Необходимы и лабораторные методы, с помощью которых можно определить степень нарушения функции желчного пузыря.

  1. Общий анализ крови – резкое увеличение количества лейкоцитов и отклонение лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилеза. Отмечается увеличение РОЭ, что говорит о наличии воспалительного процесса в организме.
  2. Биохимический анализ крови – повышение трансаминаз (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы), билирубина и щелочной фосфатазы.
  3. Общий анализ мочи – выявляется положительная реакция на билирубин.
  4. Пузырная желчь. Отмечается изменение ее плотности, а также количества билирубина, холестерина, лейкоцитов и эпителия.

В отдельных случаях, при смазанной симптоматике, проводится диагностика с ишемической болезнью сердца и пневмонией. Могут потребоваться дополнительные методы обследования.

Терапия хронического холецистита во многом зависит от его формы. Она подбирается в соответствии с возрастом пациента, формой патологии и тяжестью воспалительного процесса.

  1. Медикаментозная терапия. Направлена на облегчение состояния больного и устранение симптомов. Лечение хронического холецистита с помощью лекарственных препаратов включает в себя назначение антибиотиков, желчегонных средств и спазмолитиков. Также практикуется и медикаментозное растворение камней, но оно проводится только при определенных условиях. Размер камня не должен превышать 5 мм, а его возраст – 3 года. Образование должно включать в себя холестерин. Курс может длиться более года.
  2. Хирургическое лечение. Заключается в удалении желчного пузыря. Может проводиться как стандартным способом (полостная операция), так и методом лапароскопии.
  3. Правильное питание. Диета при хроническом холецистите имеет большое значение. В период обострения первые несколько дней желательно только пить жидкость. Затем постепенно вводится протертая пища, обезжиренный творог и нежирные сорта рыбы. После нормализации состояния назначается диета №5, которая подразумевает низкокалорийную пищу с высоким содержанием клетчатки и низким белков и жиров. Диета при хроническом холецистите заключается в дробном приеме пищи (5–6 раз в день) с соблюдением питьевого режима (не менее 1,5 л воды в день).

Диагностика острого холецистита включает аппаратные и лабораторные методы.

Инструментальная диагностика:

  • УЗИ желчного пузыря. Основной вид аппаратной диагностики острого холецистита. Позволяет устанавливать наличие и размеры конкрементов, толщину стенки желчного пузыря, консистенцию его содержимого, выявлять околопузырный инфильтрат.
  • Рентгенография. В большинстве случаев малоинформативна. Лишь 10–15% камней содержит достаточно кальция, чтобы проявляться на рентгеновских снимках. Но она может проводиться при дифференциальной диагностике для исключения некоторых заболеваний, симптоматика которых схожа с проявлениями острого холецистита.

Лабораторная диагностика:

  • Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвинутая вправо лейкограмма, повышенная СОЭ.
  • Биохимический анализ крови – наблюдается повышение уровня амилазы, билирубина, щелочной фосфатазы (в 23% случаев).

Дифференциальная диагностика направлена на исключение следующих заболеваний:

  • острый панкреатит;
  • гепатит А;
  • острый аппендицит;
  • прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка;
  • грыжа пищевода.

Лечение острого холецистита может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение направлено на:

  • подавление инфекции с помощью антибиотиков широкого спектра действия;
  • восстановление нормального оттока желчи спазмолитиками и желчегонными средствами.

Основным способом терапии при наличии камней и осложнениях (перфорация желчного пузыря, перитонит) является хирургическое вмешательство. В большинстве случаев проводится удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Может применяться полостной или лапароскопический метод.

Если холецистэктомия невозможна (из-за возраста пациента или сопутствующих заболеваний), проводится холецистостомия.

Специальная диета при остром холецистите способствует усилению оттока желчи и снижению остроты проявления болезни.

Основным признаком хронического холецистита, согласно которому он классифицируется, является наличие конкрементов, камней:

  • хронический калькулезный холецистит;
  • хронический бескаменный холецистит (с преобладанием воспалительных явлений или моторно-тонических расстройств).

В зависимости от причинного фактора воспаления выделяют следующие формы заболевания:

  • бактериальный;
  • вирусный;
  • паразитарный;
  • аллергический;
  • немикробный (иммуногенный);
  • ферментативный;
  • идиопатический (неясного происхождения).

В зависимости от течения воспалительного процесса:

  • редко рецидивирующий;
  • часто рецидивирующий;
  • монотонный;
  • атипичный.

В соответствии с фазой заболевания:

  • обострение;
  • затихающее обострение;
  • ремиссия (стойкая, нестойкая).

В зависимости от степени тяжести заболевание классифицируют на легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы.

Диагноз подтверждается результатами следующих исследований:

  • общий анализ крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево, эозинофилия при паразитарных инвазиях);
  • биохимический анализ крови (повышение атерогенных липидов, связанного билирубина, щелочной фосфатазы, острофазовые показатели при обострении заболевания);
  • УЗИ органов брюшной полости (характерная картина изменения органов билиарной зоны, наличие конкрементов);
  • рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и протоков (холецисто-, холангиография);
  • в случае необходимости производится фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование (для определения количества, типа секреции, физико-химических характеристик желчи, степени опорожнения желчного пузыря) с последующим микроскопическим исследованием и посевом желчи на питательную среду;
  • эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

Диета при хроническом холецистите подразумевает частое дробное питание, отказ от жирных, жареных, чрезмерно пряных или соленых блюд, крепкого алкоголя. Недопустимы длительные перерывы между приемами пищи, переедание. Пациентам рекомендован стол №5, легкоусвояемая пища с оптимальным содержанием белка и углеводов, витаминов и микроэлементов.

В период обострения лечение хронического холецистита схоже с терапией острого процесса:

  • антибактериальные, противопаразитарные средства;
  • препараты, нормализующие моторно-тоническую деятельность желчного пузыря и протоков, устраняющие болевой синдром (селективные или системные миотропные спазмолитики, прокинетики, М- холинолитики);
  • желчегонные средства (холеретики).
В качестве вспомогательного лечения хронического холецистита показано диетическое питаниеВ качестве вспомогательного лечения хронического холецистита показано диетическое питание

При наличии конкрементов рекомендован литолиз (фармакологическое или инструментальное разрушение камней). Медикаментозное растворение желчных камней проводится с помощью препаратов дезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот, инструментально – экстракорпоральными методами ударной волны, лазерного или электрогидравлического воздействия.

При наличии множественных камней, упорном рецидивирующем течении с интенсивными желчными коликами, большом размере конкрементов, воспалительном перерождении желчного пузыря и протоков показана оперативная холецистэктомия (полостная или эндоскопическая).

ПОДРОБНОСТИ:   Корь у взрослых: симптомы и лечение

Тесты, проводимые в лабораториях необходимы с целью выявления косвенных признаков и определения степени воспаления желчного пузыря:

  • анализ уровня лейкоцитов и состава их морфологических форм (сдвиг лейкоцитарной формулы влево может быть признаком холецистита);
  • при холецистите может наблюдаться повышение уровня некоторых ферментов, в частности, амилазы и липазы (по этим показателям врач может определить наличие/отсутствие панкреатита);
  • примерно у четверти пациентов, заболевших холециститом, выявляется завышенный уровень такого показателя, как щелочная фосфатаза (здесь важно провести своевременную оценку уровня билирубина). Повышение щелочной фосфатазы обычно говорит о повышении гидравлического давления в желчевыводящих путях и может косвенно указывать на наличие препятствия в желчных путях в виде камня или органического сужения (например, стриктуры);
  • отсутствие гепатита должно быть подтверждено определением уровней ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), являющихся отображением ферментативной активности клеток печени и увеличивающихся при разрушении печеночных клеток в результате гепатита.

Кроме того, всем пациентам рекомендуется сдавать мочу (с целью проведения общего анализа биоматериала и исключения урологической патологии), а женщинам детородного возраста необходимо исключить наличие беременности.

При введении в организм пациента специальных радиофармпрепаратов и проведении сцинтиграфии гепатобилиарной системы происходит максимально точное изучение всех анализируемых показателей, что позволяет подтвердить или опровергнуть наличие острого холецистита.

Формы заболевания

Самый распространенный симптом острого холецистита – боли в верхней части живота или правом подреберье. При распространении воспаления могут появляться признаки раздражения брюшины, такие например, как боли в межреберье, пульсирующая боль в правом плече или под лопатками. Зачастую боли в животе начинаются в подложечной области, в дальнейшем перемещаясь и локализируясь в правом подреберье.

Хотя такая боль изначально описывается пациентом как колики, она становится постоянной и нарастающей практически во всех случаях. Из-за возникающей дискинезии желчных путей и интоксикации появляются тошнота и рвота, может также присоединиться лихорадка. Холецистит зачастую возникает из-за образования камней в желчном пузыре, приводящих к застою желчи, дальнейшему прорыву стенок и заражению кишечными бактериями.

По течению холецистит разделяют на 2 формы: острый холецистит и хронический холецистит. Многие пациенты жалуются непосредственно на боли в области желчного пузыря. Некоторые уже знают о наличии в желчном пузыре камней, поскольку сталкиваются с такими болями не в первый раз, и ранее им уже было проведено УЗИ органов брюшной полости, на котором они были выявлены.

Появление такого симптома, как желчная колика, более характерно для женщин среднего возраста. Симптомы желчнокаменной болезни практически идентичны симптомам холецистита, с той лишь разницей, что симптомы холецистита сопровождаются постоянной тяжелой болью в правом подреберье в течение больше чем 6 часов.

Рис.2 Типичные симптомы холецистита

Холецистит у пожилых людей

Течение холецистита у пожилых пациентов (особенно пациентов с сахарным диабетом) может сопровождаться весьма «смазанными» симптомами без каких-либо четких признаков холецистита. Такие симптомы холецистита, как боль и лихорадка могут вообще отсутствовать. Как результат такого течения, у пожилых пациентов холецистит часто переходит в более сложную форму и часто сопровождается развитием осложнений.

Холецистит у детей

Воспаление желчного пузыря у детей тоже может протекать без многих классических симптомов холецистита. Дети с такими заболеваниями, как серповидная анемия, врожденные аномалии желчных протоков или просто после длительного лечения, имеют высокий риск заболеть холециститом.

Какие виды лекарств используются при лечении холецистита?

Острый холецистит в пожилом возрасте

После пропитого курса лекарственных средств проводят симптоматическое лечение. Его задача состоит в приведении в норму функционала путей вывода желчи, устранения болевого синдрома. Для этого используют ряд средств:

  • Антихолинергические препараты
  • Спазмолитики миотропного действия
  • Холинолитики
  • Анальгетики

Назначение желчегонных препаратов производят в ситуации выявления признаков гипотонии в желчном пузыре и только если в нем отсутствуют камни.

Отдельно следует отметить, как следует вести лечение при остром холецистите.

Также установлено, что в пожилом возрасте риск развития данного заболевания становится выше, причем как у женщин, так и у мужчин.

Острая форма калькулезного холецистита делится на несколько видов: встречается катаральный, флегмонозный и гангренозный виды заболевания.

Флегмонозный холецистит отличается появлением язв на слизистой желчного пузыря, его инфильтрацией и увеличением.

Флегмонозный холецистит, без оказания больному первой помощи, переходит в гангренозную форму, которая представляет опасность для жизни человека.

Гангренозный холецистит провоцирует частичное отмирание тканей органа, развитие тромбоза пузырной артерии.

Также у заболевших может проявиться острый обтурационный холецистит, его характерная особенность – непроходимость желчного пузыря, обычно из-за камня, застрявшего в шейке пузыря.

Симптомы болезней от А до Я

Это провоцирует водянку либо скопление в органе гноя. И флегмонозный, и гангренозный, и обтурационный типы болезни – это ее осложнения, которые чаще встречаются у пожилых людей и лиц с ослабленным организмом, что плохо восстанавливается самостоятельно.

Течение болезни врачи разделяют на 4 стадии. Появление осложнений относится к конечной стадии заболевания, как правило, этого можно избежать, если вовремя начать лечение.

Для нее характерно наличие желчи и микролитов в органе, но лечение помогает устранить болезнь полностью и без осложнений примерно в половине случаев.

Вторая стадия характеризуется образованием в органе конкрементов, т. е. камней, из-за чего лечение становится гораздо более сложным.

Отсутствие терапии влечет за собой переход в хроническую стадию, которая нередко прогрессирует в последнюю стадию с тяжелыми осложнениями.

Симптомы болезни

Проявления острого холецистита могут отличаться в зависимости от наличия или отсутствия осложнений и особенностей организма пациента, но характерной особенностью этой болезни является внезапный характер ее приступа.

Первые проявления острой формы болезни – сильные боли в правом подреберье. Иногда они появляются после физических нагрузок, употребления алкоголя или жирной пищи, стресса.

Боли могут отдавать в лопатку, шею или поясницу, имеют длительный характер – приступ может длиться вплоть до нескольких суток.

Признаки хронического холецистита

Еще один характерный признак – тошнота и рвота. Рвота бывает неоднократной – в первый раз она может содержать переваренную пищу, но затем обычно наблюдается рвота желчью.

Как правило, у больных поднимается температура, однако если приступ протекает без осложнений, то она остается в пределах нормы.

При наличии осложнений симптомы болезни похожи, но гораздо более ярко выражены – боли со временем становятся более интенсивными, рвота имеет многократный характер, без лечения у человека появляются признаки перитонита и интоксикации организма.

Если у человека развился обтурационный тип болезни, то одним из характерных симптомов будет темный цвет мочи и бесцветный кал с большим количеством жира – это реакция организма на закупорку желчного протока.

Калькулезный холецистит в острой форме требует обязательной помощи врача. Домашнее лечение данной болезни не проводится – это может привести к осложнениям и даже смерти больного.

Терапия против болезни носит комплексный характер, выбор средств зависит от ее особенностей, а также от наличия или отсутствия осложнений.

Обычно лечение включает антибактериальные средства, спазмолитики, препараты для детоксикации и т. д.

Каким образом купируют острый холецистит или обострение хронического холецистита и какие антибиотики для этого используют?Лечение острого холецистита включает в себя следующий спектр мероприятий: ограничение активности кишечника, коррекция электролитных нарушений, внутривенное питание, обезболивание и прием внутривенных антибиотиков. При легкой форме острого холецистита назначают прием антибиотиков широкого спектра действия. Вот некоторые из этих препаратов:

  • препарат тазобактам с дозировкой 4,5 г каждые 8 часов, сульбактам или меропенем по 1 г каждые 8 часов. При тяжелом течении заболевания, которые угрожают жизни больного, назначают циластатин 500 мг внутривенно.
  • альтернативное лечение включает в себя препараты третьего поколения, это цефалоспорины и метранидозол.
  • с развитием холецистита в организме могут присутствовать такие бактерии, как кишечная палочка, энтерококк (Enterococcus) и псевдомонада (Pseudomonasspecies).
  • для купирования рвоты применяют противорвотные препараты и назогастральный зонд.
  • при прогрессировании острого холецистита и высоком риске развития перфорации и гангрене, необходима ранняя диагностика и экстренная холецситэктомия.
  • если есть подозрения на инфекцию желчных путей, то лечение включает в себя восстановление стабильной гемодинамики и терапию антибиотиками, чтобы устранить инфекцию кишечной флоры анаэробами.
  • также показано проведение ежедневной стимуляции желчного пузыря с помощью внутривенного введения препаратов холецистокинина. Это предотвращает образование осадков в желчном пузыре.
  • УЗИ брюшной полости не выявило признаков обструкции желчного протока.
  • лихорадочные состояния.
  • отсутствуют такие критерии запрета лечения, как беременность, пожилой возраст, ослабленный иммунитет.
  • назначается правильное обезболивание.
  • при необходимости всегда существует возможность транспортировки пациента в медицинское учреждение.

Препараты, применяемые в лечении острого холецистита

  • В профилактических мерах больному назначают антибиотик левофлоксацин по 500 мг внутрь один раз за сутки, а также препарат метронидазол по 500 мг внутрь. Эти медикаменты обеспечат защиту оболочки протоков от распространения различных микроорганизмов.
  • Назначаются противорвотные препараты, это прометазин или прохлорперазин, которые способны контролировать тошноту и потерю электролитов и жидкости вместе с рвотой.
  • Врач назначает анальгетики разного типа действия, чаще это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), нередко для этих целей используются оксидон с ацетаминофеном (Percocet) или же оксикодон с ацетаминофеном (Vicodin).

Противорвотные средства

Зачастую пациенты с холециститом испытывают приступы тошноты и рвоты. Применения противорвотных средств помогает улучшить самочувствие пациента, а также предотвратить потерю жидкости и электролитных нарушений.

Прометазин (Фенегран, Промезеган, Фенадоз)

Прометазин применяют для симптоматического лечения тошноты вестибулярного характера. Это антидопаминовое средство эффективное при лечении рвоты. Оно блокирует постсинаптические, дофаминергические и мезолимбические рецепторы мозга и уменьшает стимулы к мозговому стволу ретикулярной системы.

Прохлорперазин (Компазин) 

Применение прохлорперазина может облегчить тошноту и рвоту путем блокировки постсинаптических, мезамболических рецепторов допамина, вызова антихолинергического эффекта, активирующего регуляторную систему. В дополнение к противорвотным эффектам этот препарат имеет преимущество, увеличивая гипоксичность дыхательной реакции, действуя в качестве дыхательного стимулятора на большой высоте.

Анальгетики

Боль является характерным симптомом холецистита. Классическое учение говорит о том, что не стоит применять морфин из-за увеличения тонуса сфинктера Одди, поскольку его спазм может вызвать серьезный острый панкреатит, вплоть до деструкции поджелудочной железы или так называемого деструктивного панкреатита (панкреанекроза). В данном случае стоит применить гидроморфин. Он способен обеспечить безопасное обезболивание без воздействия на сфинктер Одди.

Меперидин (Димерол)

Меперидин является препаратом для купирования боли. Этот анальгетик аналогичен некоторым действиям морфина. Его применение может привести к уменьшению спазмов гладкой мускулатуры, снизить кашель, депрессивное состояние в отличие от обезболивающей дозы морфия.

Гидрокодон и Ацетаминофен (Викодин, Лортаб 5/500, Лорсент-HD)

ПОДРОБНОСТИ:   Возрастные изменения в организме человека

Это комбинация лекарств показана для снятия умеренной и сильной боли. Каждая доза содержит 5 мг гидрокодона и 500 мг ацетаминофена.

Оксикодон и Ацетаминофен (Перкоцет, Тилокс, Роксицет)

Это комбинация препаратов показана для снятия умеренной и сильной боли. Каждая доза содержит 5 мг оксикодона и 325 мг ацетаминофена.

Ципрофлоксацин (Ципро)

Ципрофлоксацин относится к группе фторхинолонов, которые ингибируют синтез ДНК бактерий и, следовательно, их рост путем ингибирования (блокирование) ДНК-гиразы и топоизомеразы, которые необходимы для репликации, транскрипции и возобновления генетического материала. Фторхинолоны обладают широкой активностью против грамположительных (грам ) и грамотрицательных (грам-) аэробных микроорганизмов, но не против анаэробных бактерий.

Меропенем (Merrem – Меррем)

Меропенем относится к группе карбапенемов, которые ингибируют процессы синтеза клеточной стенки. Он эффективен в отношении большинства грам и грам- бактерий. Его активность немного выше в отношении грамотрицательных и немного ниже в отношении стрептококков и стафилококков по сравнению с имипенемом.

Имипенем и циластатин (Примаксин – Primaxin)

Данная комбинация препаратов используется для лечения большого спектра инфекций, при которых другие препараты бессильны или имеются противопоказания из-за потенциальной токсичности этих средств.

Пиперациллин и тазобактам (Зосин – Zosyn)

Эта комбинация – группа пенициллин плюс ингибитор β-лактамаз. Они подавляют биосинтез клеточной стенки и эффективны при большой обсемененности микроорганизмами.

Ампициллин и сульбактам (Унасин – Unasyn)

Возможные осложнения и последствия

Наиболее опасным осложнением, развивающемся при хроническом холецистите, является прободение желчного пузыря с последующим развитием перитонита. Помимо этого возможно образование желчно-тонкокишечного свища, непроходимости кишечника, закупорки желчных протоков, рака желчного пузыря, панкреатита и вторичного цирроза печени.

  • Перфорация стенки желчного пузыря. Может быть локальной, с образованием околопузырного абсцесса, выходящей в брюшную полость или в смежные органы (желудок, тощую, ободочную или двенадцатиперстную кишки).
  • Эмпиема (скопление гноя в полости пузыря).
  • Постхолецистэктомический синдром (абдоминальные боли после холецистэктомии).
  • Эмфизематозный холецистит (газовая флегмона).

Из всех осложнений, наибольшую опасность представляют гангрена и разрыв желчного пузыря, при которых распространение бактерий из закупоренного желчного пузыря приводит к воспалению брюшной полости (перитониту) и сепсису внутренних органов. Обычно пациенты с острым холециститом, сопровождающимся сепсисом, в качестве симптомов имеют повышенную температуру и лейкоз. В редких случаях большие камни из желчного пузыря полностью прорывают стенку и мигрируют в свободную брюшную полость, поддерживая там воспаление.

Нередко крупные камни могут из вне сдавливать 12-перстную кишку и формирующийся на фоне острого холецистита воспалительный инфильтрат может приводить к кишечной непроходимости (дуоденальной непроходимости). В таких случаях даже при своевременном лечении высока вероятность неблагоприятного летального исхода.

Эмфизематозный холецистит появляется приблизительно в 1% случаев и отличается присутствием газа в стенке желчного пузыря, это связано с размножением газовырабатывающих бактерий, таких как кишечная палочка, клостридия перфрингенс и клебсиелла. Чаще всего это осложнение появляется у пациентов с сахарным диабетом, преобладает у мужчин и имеет бескаменную форму примерно в 28% случаев.

Метронидазол

Метронидазол – препарат противомикробного действия, имеющий циклическую структуру. Он подавляет анаэробные микроорганизмы, а также простейшие, кроме бактерии рода Clostridium difficile. Данное средство применяют в сочетании с другими антимикробными препаратами.

Левофлоксацин

Левофлоксацин – фторхинолон, который принято использовать для борьбы с инфекционными поражениями. Результативно его используют для лечения синегнойной инфекции, а также прочих инфекций, вызванных чувствительными штаммами микроорганизмов, которые имеют устойчивость к ряду лекарственных средств. Сочетание левофлоксацина и метронидазола дает эффективный результат при лечении холецистита неосложненной формы (левофлоксацин принимают по 500 мг ежедневно, а дозировка метронидазола определяется врачом).

Хронический холецистит: симптомы и лечение

Азтреонам

Азтреонам – антибиотик, относящийся к группе монобактамов (не бета-лактамов), имеет довольно узкий спектр действия. Его действие основывается на подавляющем воздействии на рост бактерий и активном противодействии синтезу их клеток. Препарат применяют при борьбе с грамотрицательными бактериями, его влияния на грамположительные микроорганизмы ограничено.

Цефтриаксон

Цефтриаксон – это цефалоспорин третьего поколения. Препарат наделен широким спектром действия, используется против грамотрицательных бактерий. Его активность против грамположительных микроорганизмов снижена, а против резистентных – повышена. Его способность связываться с пенициллин-связывающими белками (как одним, так и несколькими) дает возможность подавляюще воздействовать на синтез стенки клеток микроорганизмов, чувствительных к данному препарату.

Его противомикробный эффект основан на способности препятствовать синтезу пептогликана, который является основным компонентом стенки клеток бактерий. В итоге лизирование бактерий становится результатом постоянной активности аутолитических ферментов клеточной стенки в тот период, когда возможность их объединения исключена.

Цефотаксим

Цефотаксим, относящийся к цефалоспоринам третьего поколения, характеризуется широким спектром воздействия на многие грамотрицательные микроорганизмы и увеличенной активностью против многих резистентных организмов. Эффективность его влияния на грамположительные организмы снижена.

Цефтадизим

Цефтадизим является цефалоспорином третьего поколения. Он известен широким спектром действия. Официально подтверждена его высокая активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая псевдомонад, его влияние на грамположительные организмы невысокая. Против резистентных микроорганизмов действует активно.

Что позволяет определить первичный осмотр при подозрении на холецистит?

При физикальном (объективном) обследовании больного могут быть выявлены следующие симптомы холецистита: тахикардия, желтуха (в 15 % случаев), лихорадка, резкая боль и задержка дыхания при надавливании пальцами на область правого подреберья (так называемый симптом Мерфи). Симптом Мерфи встречается у 30-40% пациентов.

Еще одним симптомом, характерным для воспаления желчного пузыря является симптом Ортнера (Грекова). Он характеризуется усилением болей в правом подреберье при поколачивании по реберной дуге, при этом обязательно проводится сравнение с левым подреберьем. Тем не менее, отсутствие данных признаков не исключает диагноза холецистит.

Рис.3 Желчная колика

Многие пациенты обращаются с жалобами на диффузные боли в области эпигастрия и не испытывают резкой боли при надавливании на область правого подреберья. Пациенты с хроническим холециститом из-за наличия вторичного фиброза стенок желчного пузыря не испытывают сильных болей. У пациентов пожилого возраста и диабетиков типичные симптомы холецистита могут вообще отсутствовать.

Задержка в постановке правильного диагноза ведет к увеличению осложнений и как следствие к увеличению смертности. Это особенно актуально для пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Диагноз должен быть поставлен быстро и оперативно, чтобы предотвратить все возможные осложнения.

Беременные должны подвергаться полному обследованию, потому как осложнения могут причинить серьезный вред как матери, так и ребенку.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с:

  • аневризмой брюшной аорты;
  • аппендицитом;
  • острой мезентериальной ишемией кишечника;
  • хронической мезентериальной ишемией;
  • желчной коликой;
  • желчнокаменной болезнью;
  • холангиокарциномой;
  • холангитом;
  • раком желчного пузыря;
  • мукоцеле или эмпиема желчного пузыря;
  • опухолями желчного пузыря;
  • панкреатитом;
  • язвами желудка;
  • острым гастритом;
  • острым пиелонефритом;
  • холедохолитиазом.

Для постановки точного диагноза обычно пользуются следующими методами диагностики: лабораторные анализы, рентгенография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), эндоскопия, компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия желчевыводящих путей, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Какую информацию можно получить с помощью рентгенографии брюшной полости?

Рис.4 Рентген при эмфизематозном холецистите

Кроме того, с помощью рентгенографии можно заподозрить прободение любого полого органа желудочно-кишечного тракта, что может существенно изменить тактику лечения холецистита.

Диффузное кальцинирование желчного пузыря, которое также может быть хорошо видно на рентгене, чаще всего является маркером онкологического поражения. Хотя встречаются случаи, когда частичная кальцификация желчного пузыря никак не связана с раком.Другие данные, полученные в ходе рентгенологического исследования, могут информировать о состоянии почек, легких или кишечника.

УЗИ брюшной полости помогает с большой долей точности обнаружить воспаление в желчном пузыре (острый или хронический холецистит), а также показывает наличие камней в органе, если их диаметр превышает 2 мм. Такие образования обнаруживаются в 95 % случаев. Поскольку при обследовании специалисты используют правый верхний квадрант живота, саму процедуру УЗИ желчного пузыря так и называют.

Рис.5 УЗИ желчного пузыря

Хронический калькулезный холецистит

При этом медицинские эксперты выявляют особенности структуры органа. Если обнаруживается жидкость, утолщение стенок свыше 4 мм, ультразвуковой признак Мерфи то речь идет об узи-признаках острого холецистита. Наличие камней в данной области позволяет подтвердить диагноз.

Для проведения исследования необходима оптимальная специальная подготовка. Голодать надо не менее 8 часов, так как камни проще обнаружить, если и в желчном пузыре скопилась желчь и хорошо растянула его. Но если речь идет об остром холецистите, то времени на подготовку пациента нет, и врач-радиолог для установления достоверного диагноза может использовать различные приемы и способы, улучшающие визуализиацию желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Профилактические меры

Основная задача профилактики некалькулезной формы острого холецистита состоит в недопущении холелитиаза (камнеобразования) в желчном пузыре. А если конкременты образовались – то в исключении развития восполнения. Меры профилактики включают следующие мероприятия.

  • Своевременное лечение патологий гепатобилиарной системы – желчекаменной болезни, нарушений оттока желчи.
  • Правильное питание. Диета при остром холецистите предусматривает ограничение пищи, богатой холестерином, животными жирами (наваристые супы и бульоны, жирное мясо, жареные и копченые мясные продукты, сдоба). Предпочтение отдается молочным блюдам, вегетарианским супам, растительным маслам, кашам.
  • Контроль массы тела.
  • Своевременное лечение инфекций.
  • Физически активный образ жизни.
  • Профилактические тюбажи для повышения желчеотделения у людей, входящих в группу риска.

Профилактика холецистита заключается в ведении здорового образа жизни и правильном питании. В рационе должны быть сведены к минимуму перекусы на ходу, жирная и жареная пища, фаст-фуд. Прохождение профилактических медицинских осмотров поможет выявить заболевание в самом начале и вовремя приступить к лечению.

Что такое ЭРХПГ и когда она применяется?

ЭРХПГ – это метод диагностики, позволяющий визуально оценить состояние желчных протоков и подтвердить/опровергнуть наличие камней в желчном пузыре, если у пациента имеются характерные признаки желчнокаменной болезни. Исследования, проведенные в Sahai, выявили тот факт, что процедура ЭРХПГ более предпочтительна для диагностики, нежели интраоперационная холангиография и эндоскопическая ультрасонография, пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

Рис.8 Эндоскопическая ретроградная панкеатикохолангиография

К недостаткам ЭРХПГ следует отнести:

  • необходимость наличия квалифицированного специалиста
  • возможные осложнения в виде панкреатита, что встречается в 3-5% случаев
  • высокая стоимость диагностики
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Путешествия и туризм
Adblock detector