Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Содержание

Внешние факторы риска

Обратимые

Необратимые

  • Плохой
    гигиенический уход

  • Складки
    на постельном/ нательном белье

  • Поручни
    кровати

  • Средства
    фиксации пациента

  • Травмы
    позвоночника, костей таза, органов
    брюшной полости

  • Повреждение
    спинного мозга

  • Применение
    цитостатических лекарственных средств

  • Неправильная
    техника перемещения пациента в кровати

  • Обширное
    хирургическое вмешательство
    продолжительностью более 2 часов

В
практическом здравоохранении для оценки
степени риска возникновения пролежней
используют шкалу Ватерлоу и шкалу
Нортона.

6. Активная умственная деятельность.

7.
Расслабление и крепкий сон.

8. Социальная
активность. Постоянное
стимулирование к воплощению в жизнь
своих желаний и реализации собственных
идей, а также стремление к активной
полезной деятельности. Это важно для
сохранения хорошей физической формы и
умственной активности.

9. Закаливание.
10. Поддержание
хороших отношений
с родными и друзьями.
11. Соблюдение
принципов безопасности жизни
человека пожилого возраста. Наличие
безопасной окружающей среды (проживание
в теплом, сухом помещении, поддержания
чистого и свежего воздуха и т.д.).

Шкала Ватерлоу

Включает в себя формат или лист сестринской оценки риска развития и определения стадии пролежней; лист регистрации применяемых противопролежневых процедур (запись производится каждые 2 часа). Данный приказ регулирует и предполагает разработку плановых мероприятий по уходу за лежачим пациентом. В лист оценки должны быть, в обязательном порядке, включены критерии, указанные в таблице.

Оценочные факторы
Показатели оценки
Присвоенный балл
Оценка массы тела в прямом соотношении к росту – телосложение Нормальное 0
Наличие небольшого лишнего веса 1
Наличие большого лишнего веса (ожирение) 2
Недостаточный вес по отношению к росту 3
Визуальное определение состояния кожи Нормальный цвет и тургор 0
Истонченная и бледная (как папирус) 1
Необходимо дополнительное увлажнение (сухая кожа) 1
Наблюдается отечность и припухлость 1
Липкая поверхность эпидермиса 1
Цвет кожных покровов изменен 2
Наблюдаются , кожа выглядит потрескавшейся 3
Пол и возраст пациента Мужской 1
Женский 2
молодой – 14-49 лет 3
средний – 50-64 лет 2
зрелый – 65-74 лет 3
пожилой возраст – 75-81 года 4
старость – более 81 года 5
Дополнительные факторы риска развития пролежней Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи) 8
Нарушения сердечно сосудистой системы 5
Системные нарушения в работе периферических сосудов и капилляров 5
Склонность или наличие анемичных процессов 2
Вредные привычки – злоупотребление табачными изделиями 1
Степени недержания Абсолютный контроль/ мочеотделение с помощью катетера 0
Периодическое непроизвольное мочеиспускание 1
Отделение кала посредством катетера/ недержание кала 2
Самопроизвольное мочеиспускание и калоотделение 3
Оценка подвижности пациента Полная подвижность 0
Суетливость и беспокойные движения 1
Апатичное состояние 2
Подвижность ограничена 3
Инертность в движениях 4
Полная иммобильность 5
Наличие или отсутствие аппетита Нормальный или средний 0
Плохой 1
Питание с помощью зонда/ употребление только жидкостей 2
Питание через капельницу/состояние анорексии 3
Расстройства нервной системы Наличие дополнительных заболеваний – , сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы от 4 до 6
Консервативная терапия Назначение цитостатиков 4
Назначение стероидов в высоких дозировках 4
Применение препаратов снимающих воспаление 4

Рекомендации по заполнению оценочного листа даны в приказе – необходимо обвести в кружок балл, который присваивается при осмотре пациента, затем просуммировать все баллы, и определить степень риска развития пролежней нижеуказанным образом:

  1. Риск возникновения пролежней отсутствует, если сумма составила от 1 до 9 баллов.
  2. Существует средний риск развития пролежней – сумма колеблется от 10 до 14 балов.
  3. Сумма равна 15-19 баллам – повышенный риск развития пролежней.
  4. Если результат оценки степени и стадии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет свыше 20 баллов, то для пациента это серьезный показатель, сигнализирующий об очень высокой степени риска образования пролежней. Необходимо незамедлительное купирование развития пролежневого процесса.

По итогам мониторинга состояния пациента, который находится в лежачем состоянии необходимо заполнять оценочный лист по шкале Ватерлоу каждый день, даже если первичный осмотр дал в итоге сумму от 1 до 9 баллов.

Оценка пролежней по шкале Ватерлоу позволяет медперсоналу очень точно увидеть все возможные риски развития этой патологии. Он предполагает ведение специального листа наблюдения, запись в котором проводится не менее раза в каждые два часа.

Фактор оценки
Показатель
Количество баллов
Текущий вес пациента Норма 0
Небольшой избыток массы 1
Ожирение 2
Гипотрофия/истощение 3
Визуальная оценка состояния кожных покровов Норма 0
Истонченная 1
Чрезмерно сухая 1
Отечность 1
Кожа липкая на ощупь 1
Выраженная гиперемия 2
Припухлость кожи 1
Появление пятен, нарушение целостности 3
Возраст и пол Мужчины 1
женщины 2
До 50 3
До 65 2
65-75 3
75-81 4
Более 81 года 5
Дополнительные факторы Нарушение снабжения тканей питательными веществами 8
Сбои в работе сердца и/или сосудов 5
Нарушения периферического кровообращения 5
Анемия 2
Вредные пристрастия 1
Степень недержания мочи и кала Контроль полностью сохранен 0
Редкое непроизвольное мочеотделение 1
Недержание кала либо его отделение при помощи катетера 2
Непроизвольное отделение 3
мочи и кала длительное время
Степень подвижности пациента Полностью сохранена 0
Суетливость 1
Апатия и безразличие 2
Нарушения подвижности 3
Инертность 4
Полное обездвиживание 5
Аппетит Полностью сохранен 0
Снижен 1
Питание через желудочный зонд 2
Анорексия, внутривенное введение питательных веществ 3
Наличие неврологических расстройств Каждое из них в несколько раз повышают риск развития пролежней 4-6 баллов
Проведение медикаментозного лечения сопутствующих заболеваний Цитостатики 4
Стероиды в большой дозе 4
Постоянный прием НПВС 4

Оценка риска развития пролежней Ватерлоу славится достаточной простотой и большой точностью. Определить риск развития заболевания по этой шкале легко можно даже у себя дома, не имея медобразования. Профилактику пролежней шкала Ватерлоу позволяет устроить наиболее эффективно.

Данные, собранные в результате осмотра пациента, интерпретируются следующим образом:

  • если количество полученных баллов составляет менее девяти – риск развития пролежней нет;
  • до 15 баллов – риск присутствует, но он средний;
  • до 19 баллов – высокий риск фиксации пролежней;
  • более 20 баллов – очень высокая степень развития заболевания, требуется серьезно пересмотреть подход к лечению пациента.

Своевременная оценка развития пролежней по шкале Ватерлоу позволяет сразу же принять адекватные меры профилактики. Даже в том случае, если образование воспаления не удается предотвратить, раннее начало активной терапии позволяет снизить ее итоговую цену, и не допустить развитие многочисленных осложнений. Шкала Ватерлоу для оценки степени пролежней используется в каждом лечебно-профилактическом учреждении (равно, как и Нортон).

Телосложение:
Масса тела относительно роста

Б

А

Л

Л

Тип
кожи

Б

А

Л

Л

Пол,
Возраст,
лет

Б

А

Л

Л

Особые
факторы риска

Б

А

Л

Л

Среднее

Выше
среднего

Ожирение

Ниже
среднего

1

2

3

Здоровая

Папиросная
бумага

Сухая

Отчетная

Липкая
(повышенная температура)

Изменение
цвета

Трещины,
пятна

1

1

1

1

2

3

Мужской

Женский

14-49

50-64

65-74

75-81

Более
81

1

2

1

2

3

4

5

Нарушение
питания кожи, например, терминальная
кахексия

Сердечная
недостаточность

Болезнь
периферических сосудов

Анемия

Курение

8

5

5

2

1

Недержание

Б

А

Л

Л

Подвижность

Б

А

Л

Л

Аппетит

Б

А

Л

Л

Неврологические
растройства

Б

А

Л

Л

Полный
контроль или через катетер

Периодическое
(через катетер)

Недержание
кала

Недержание
кала и мочи

1

2

3

Полная

Беспокойный,
суетливый

Апатичный

Ограниченная
подвижность

Инертный

Прикованный
к креслу

1

2

3

4

5

Средний

Плохой

Питательный
зонд/только жидкости

Не
через рот/ано-рексия

1

2

3

Например,
дабет, множественный склероз, инсульт,
моторные/сенсорные, параплегия

4

6

Ошибочное
оперативное вмешательство/ травма

Б

А

Л

Л

Лекарственная
терапия

Б

А

Л

Л

Ортопедическое-
ниже пояса, позвоночник,

Более
2 часов на операционном столе

5

5

Цитостатические
препараты

Высокие
дозы стероидов

Противоспалительные

4

4

4

  • Нет
    риска

  • Есть
    риск

  • Высокая
    степень риска

  • Очень
    высокая степень риска

1-9
балов

10-14
баллов

15-19
баллов

20
и выше баллов

Смена постельного белья

  • постель
    должна быть чистой и сухой

  • постель
    должна быть без складок и крошек

  • менять
    постель тяжело больному по мере
    загрязнения

  • В
    каждом отделении должен быть запас
    чистого белья на сутки.

  • Нельзя
    сушить мокрое белье на радиаторах
    центрального отопления и снова давать
    пациенту.

  • Нельзя
    бросать грязное белье при его смене на
    пол.

  • Грязное
    белье нужно собрать в специальные
    клеенчатые мешки и хранить в отдельном
    помещении до сдачи в прачечную

  • Грязное
    белье необходимо сортировать и доставлять
    в прачечную на носилках-каталке
    (легкообрабатывающейся). Этим в отделении
    занимается сестра-хозяйка.

Пролежень
– дистрофические,
языенно-некротические изменения кожи,
подкожной клетчатки и других мягких
тканей, развивающиеся вследствие их
длительного сдавливания, нарушения
местного кровообращения и нервной
трофики.

Факторы
риска развития пролежней могут быть
обратимыми (обезвоживание, гипотензия)
и необратимыми (возраст), внутренними
(анемия) и внешними (плохой гигиенический
уход).

Принципы лечения людей
пожилого возраста

1.
Постоянно поддерживать у пожилого
пациента чувство самоуважения. Психические
и физические страдания вместе с
одиночеством разрушают чувство
достоинства старого человека до полной
деградации личности с депрессиями и
склонностью к суициду. Необходимо
вовремя выявить социально-семейные
причины возникновения и прогрессирования
расстройств, маскировку душевных
страданий соматической и психической
патологией, последствиями
фармакотерапии.

Стимулировать желание
жить и умный оптимизм пациента и его
окружения. Социальная смерть часто
предшествует биологической на несколько
лет, ускоряя последнюю. Только интегральная
социализация и стимуляция возможной
автономии путем максимального
использования остальных функциональных
резервов стимулирует у пациента желание
жить.
2.

Поощрять больного и его близких
к тесному общению с медицинским персоналом
относительно лечения. Врач должен
получить информацию о перечне и
эффективности всех ранее применяемых
медицинских препаратов и пищевых
добавок, их возможные побочные действия
/ аллергию, а также об использовании
алкоголя, табака, кофеина и др.. препаратов.

Целесообразно, чтобы пациент периодически
приносил свои лекарства для осмотра.
3.
Информировать больного и сиделок о
медикаментах, их цену и побочные эффекты
при выборе / замене лекарств. Давать
четко написаны инструкции относительно
графика и дозы препаратов, цели их
назначения (например, при высоком
артериальном давлении).

Для обеспечения
необходимой информации об имеющихся
болезни и эффективность различных
препаратов в ургентных ситуации
желательно иметь у пациентов пожилого
возраста в фиксированном месте
соответствующие данные (например
“бутылочки жизни” – в бутылку из-под
молока вложить листок с информацией
для врача и поставить ее в холодильник
– опыт врачей Канады).
4.

5. Медикаментозное лечение
не должно быть преждевременным (когда
симптомы мало выражены, неспецифичны,
а польза лекарств сомнительная) или
слишком длинным. Начинать следует с
немедикаментозных средств (диета,
физические упражнения, контроль массы
тела, психотерапия, выявление и последующее
устранение неблагоприятных стрессовых
факторов в семье, одиночества и
самоизоляции).
6.

Регулярно просматривать
препараты, в т.ч. перед назначением новых
медикаментов. Необходима регулярная
оценка и переоценка всего комплекса
лечения с адаптацией всех элементов
медико-социального обеспечения к
конкретным состояниям пациента для
поддержания его здоровья и автономии.
Старый человек всегда находится в
состоянии неустойчивого равновесия,
его адаптационные возможности к
биологической или психической агрессии
снижены, а реакции замедлены.

Основные
причины поздней диагностики – атипичность
клинических проявлений и запоздалое
обращение к врачу
7. Учитывать факторах
риска возникновения осложнений: изменения
организма (поражение печени и почек,
сердечная недостаточность, гипоальбуминемия,
прогрессирующее уменьшение веса и
т.п.), а также возможные негативные
эффекты медикаментов и их комбинаций.
8.

Начинать прием желательно с заведомо
малых доз препаратов, подбирая минимально
достаточные для получения эффекта. У
пожилых людей масса тела не может быть
критерием дозирования лекарств, поскольку
не учитываются изменения различных
органов
9. Использовать минимальное
количество препаратов с минимальной
частотой приема для увеличения его
приверженности к лечению.

Избегать
необходимости ломать таблетки. В домашних
условиях суточная доза лекарства должна
быть отложена так, чтобы больной мог
определить, сколько раз принимаемые
препараты. Возможен дистанционный
контроль за приемом лекарств.
10. Важно
выбрать адекватную лекарственную форму
препарата.
11.

При проведении лечения
необходимо обеспечение полноценного
питания, оптимального водного и солевого
рациона.
12. Важно соблюдать назначенного
режима приема лекарств относительно
пищи, а также других препаратов, так как
это влияет на эффективность всасывания,
переноса, трансформации и действия
медикаментов. Необходимо учитывать
также состав пищи при назначении
лекарств
13. При назначении лекарств
необходимо учитывать биологические
ритмы

14. Помнить об ограничениях
в использовании станартизованых схем
лечения для пациентов пожилого возраста

Подбирая фармакопрепараты для пожилого
больного, необходимо ответить на
следующие вопросы:

  • Можно ли обойтись без назначения
    лекарственных препаратов?

  • Есть ли альтернатива данному препарату?

  • Является ли данный препарат препаратом
    выбора?

  • Как повлияет данный лекарственный
    препарат на качество жизни пожилого
    больного?

  • Какой должна быть начальная доза?

  • Как часто должен больной принимать
    данный препарат?

  • По какому клиническому эффекту будет
    проводиться титрование дозы?

  • Повлияет ли данный препарат на сознание
    больного и сопутствующие заболевания?

  • Как будет контролироваться комплаенс
    лечения?

  • Как регулярно больной должен будет
    посещать врача?

  • Какие нежелательные эффекты могут
    развиться у пожилого больного?

Возможность отказа от применения
лекарственного препарата — безусловно,
спорный вопрос, однако в ряде случаев
у пожилого больного больший эффект
имеет отказ от попытки лечения симптомов,
не угрожающих жизни и не приводящих к
ухудшению ее качества.

Страница 26из26

Фамилия, имя, отчество пациента
_______________________________________________________

1. Вес ___________________ Рост ____________________________

гепатит___________, туберкулез_____________,
вензаболевания________,
гемотрансфузии_______________________,
малярия__________________________, инъекции, выезды
за город________________________________________________,
контакт с инфекционными больными за
последние 6 месяцев)

3. Аллергологический анамнез: на
переносимость лекарственных средств:
пищевые, бытовые аллергены, характер
аллергологической реакции, крапивница

_________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания и операции:
_________________________________________________________________

5. Кожные покровы

видимые слизистые: цвет (розовые,
синюшные, бледные, гиперемированные,
мраморные) влажность: нормальная,
повышенная, сниженная.

Характер
сыпи_________________________________________________

Пролежни: локализация
________________________________________________________________

Физические дефекты
_______________________________________________________________

Отеки:
локализация_________________________________________________

6. Зев:____________________________________________________

7. Зубы_______________________ наличие
протезов________________

8. Характер
стула:________________________________________________________

9. Мочевыделительная система

Частое мочеиспускание__________________________________________

Недержание
мочи_______________________________________________

*пример,
используемый в странах СНГ

1-й способ —
врач разрешает пациенту поворачиваться
в постели.

Приготовить:
комплект чистого белья, непромокаемую
пе­ленку, мешок для использованного
белья, перчатки, емкость с дезинфектантом.

Последовательность
действий:

  1. Обработать руки,
    надеть перчатки.

  2. Скатать чистую
    простыню по длине до половины.

  3. Приподнять пациента
    и убрать подушку.

  4. Передвинуть
    пациента к краю кровати и повернуть на
    бок.

  5. Скатать грязную
    простыню по длине до половины и на это
    место расстелить чистую простыню,
    непромокаемую пе­ленку.

  6. Повернуть пациента
    на другой бок, чтобы он оказался на
    чистой простыне.

  7. Убрать грязную
    простыню и поместить ее в мешок для
    использованного белья.

  8. Расправить
    полностью чистую простыню, пеленку,
    края подвернуть под матрац.

  9. Положить пациента
    на спину.

  10. Сменить наволочку
    на подушке, сбросить загрязненную в
    мешок для использованного белья.

  11. Положить подушку
    под голову пациента, укрыть его.

  12. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть и
    осушить руки.

  13. Придать пациенту
    комфортное положение.

2-й способ —
врач разрешает пациенту приподниматься
в постели.

  1. Обработать руки,
    надеть перчатки.

  2. Скатать чистую
    простыню поперечно до половины.

  3. Приподнять пациента
    и убрать подушку.

  4. Сменить наволочку
    на подушке, сбросить грязную в ме­шок
    для использованного белья.

  5. Скатать грязную
    простыню со стороны изголовья и на это
    место расстелить чистую простыню, при
    необходимости непромокаемую пеленку.

  6. Положить подушку
    под голову пациента.

  7. Приподнять таз,
    затем ноги пациента, убрать грязную
    простыню и поместить ее в мешок для
    использованного белья.

  8. Расправить
    полностью чистую простыню, края
    подвер­нуть под матрац.

  9. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть и
    осушить руки.

  10. Придать пациенту
    комфортное положение, укрыть его.

Шкала Нортон

Оценка по шкале Нортон идет по нисходящей. Это означает, что маленькая сумма баллов говорит о высокой степени риска развития пролежней – это и отличает ее от оценки по шкале Ватерлоо. Контрольный лист включает в себя оценочные показатели, указанные в таблице.

Категории
Показатели оценки
Присвоенный балл
Общее состояние пациента Хорошее 4
Средней тяжести 3
Тяжелое 2
Очень тяжелое 1
Психическое и психологическое состояние Ясность сознания 4
Апатичность 3
Спутанность мышления 2
Состояние полной обездвиженности 1
Активность движений Самостоятельное передвижение 4
Ходит с посторонней помощью 3
Прикован к инвалидному креслу 2
Прикован к постели 1
Подвижность Полная 4
Ограниченная, но немного 3
Сильно ограничена 2
Полная неподвижность 1
Недержание Отсутствие 4
Бывает иногда самопроизвольное мочеиспускание 3
Постоянное недержание мочи 2
Недержание мочи и кала 1

Баллы суммируют и, если сумма по всем пяти категориям оценочного листа составляет менее 14, то это показывает, что риск развития пролежней очень высок.

Только применение совокупности оценочных мероприятий позволит правильно контролировать изменения, происходящие с пациентом на протяжении всего процесса лечения и добиться максимальной эффективности от лечебных процедур.

Таблица шкалы Нортон для пролежней учитывает практически те же показатели, что и шкала Ватерлоу. Ее использование помогает также эффективно оценить вероятность возникновения воспаления и организовать профилактическую работу. Но если оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу проводится по «восходящей» схеме – чем выше количество полученных баллов, тем выше вероятность заболевания, со шкалой Нортон все иначе.

Категория расстройства
Показатель
Балл
Общее состояние человека Удовлетворительное 4
Среднее 3
Тяжелое 2
Очень тяжелое 1
Эмоциональный фон Ясное сознание 4
Апатия/депрессия 3
Спутанное мышление 2
Полная обездвиженность 1
Возможность осознанных, контролируемых движений Сохраняется полностью 4
Передвижение с посторонней помощью 3
Находится в инвалидном кресле 2
Прикован к постели 1
Сохранение подвижности Сохранена 4
Небольшое ограничение 3
Сильно ограничена 2
Полностью невозможна 1
Наличие недержания Отсутствует полностью 4
Редкое непроизвольное мочеиспускание 3
Постоянный энурез 2
Постоянное недержание мочи и кала 1

Риск развития пролежней по шкале Нортон признается слишком большим, если у пациента фиксируется не более 14 баллов. Столь тщательная проработка вопроса точного определения степени вероятности развития воспалительного очага просто необходимо. Быстрая диагностика пролежней или точная оценка риска пролежней по шкале Ватерлоу позволяет существенно облегчить состояние пациента.

Критерии                                             Баллы

Общее состояние                           4 = Хорошее

                                                             3 = Удовлетворительное

                                                             2 = Плохое

                                                             1 = Очень плохое

Психическое состояние                4 = Ясное

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

                                                             3 = Апатия

                                                             2 = Спутанное

                                                             1 = Ступор

Активность                                       4 = Ходит самостоятельно

                                                             3 = Ходит с помощью

                                                             2 = Сидячий

                                                             1 = Лежачий

Подвижность                                   4 = Полная

                                                             3 = Немного ограничена

                                                             2 = Очень ограничена

                                                             1 = Неподвижен (полностью ограничена)

Недержание                                     4 = Нет

                                                              3 = Иногда

                                                              2 = Недержание мочи

                                                              1 = Недержание мочи и кала

Сумма баллов = _____________

*Сумма баллов во всех 5 категориях {amp}lt; 14 сигнализирует о высоком риске развития пролежней!

Физическое
состояние

Психическое
состояние

Активность

Подвижность

Недержание
мочи и кала

Ваша оценка

Баллы

Ваша

оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Хорошее

4

Внимателен

4

Ходячий

4

Полное

4

Нет

4

Среднее

3

Апатичен

3

Ходьба с помощью

3

Ограничен

3

Иногда

3

Тяжелое

2

Растерян

2

Сидячий

2

Резко

ограничена

2

Постоянно (мочи)

2

Крайне- тяжелое

1

Ступор

1

Лежачий

1

Неподвижен

1

Мочи и кала

1

По
шкале Нортона риск развития пролежней
возможен при сумме баллов – 14 и ниже.
Чем меньше сумма баллов, тем выше риск
образования пролежней.

У
неподвижных пациентов оценку степени
риска возникновения пролежней необходимо
проводить ежедневно, даже если при
первичном осмотре степень риска была
минимальной.

Результаты
оценки риска возникновения пролежней
фиксируются в карте сестринского
наблюдения за больным.

Приложение 12. Гериатрическая шкала депрессии

Приложение А(справочное)

Унифицированная шкала оценки включает в себя:- уровень убедительности доказательства А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;- уровень убедительности доказательства В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

– уровень убедительности доказательства С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;- уровень убедительности доказательства D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения иного лекарственного средства в конкретной ситуации;

Приложение Б(справочное)

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2.Таблица Б.1 – Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста

Балл

Тип кожи

Балл

Пол
Возраст, лет

Балл

Особые факторы риска

Балл

Среднее

Здоровая

Мужской

1

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия

8

Выше среднего

1

Папиросная бумага

1

Женский

2

Сердечная недостаточность

5

Ожирение

2

Сухая

1

14-49

1

Болезни периферических сосудов

5

Ниже среднего

3

Отечная

1

50-64

2

Анемия

2

липкая, холодный пот (повышенная температура)

1

65-74

3

Курение

1

изменение цвета (бледная)

2

75-81

4

поврежденная, болезненная (трещины, пятна)

3

более 81

5

Недержание

Балл

Подвижность

Балл

Аппетит

Балл

Неврологи-
ческие расстройства

Балл

Полный контроль/через катетер

Полная

Средний

Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/
сенсорная параплегия

4-6

Иногда недержание

1

Беспокойный, суетливый

1

Плохой

1

Катетер, но недержание кала

2

Апатичный

2

Питание через
зонд/только
жидкость

2

Недержание кала и мочи

3

Ограниченная подвижность

3

Отказ от пищи (голодание)

3

Инертный

4

Неподвижность (кресло-каталка)

5

Обширное оперативное вмешательство/
травма

Балл

Лекарственная терапия

Балл

Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник

5

Цитостатические препараты

4

Оперативное вмешательство (более 2 ч)

5

Высокие дозы стероидов

4

Противовос-
палительные препараты

4

Таблица Б.2 – Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Чувстви-
тельность – возможность произвольного ответа на раздражение давлением

1 Полное отсутствие
(отсутствие ответа на любое болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)

2 Грубое нарушение
(слабая реакция на болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)

3 Частичное нарушение
(имеется ответ только на сильное болевое раздражение
или
имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)

4 Нормальная чувствительность
(нормальная реакция на болевые раздражения
или
отсутствие выпадений чувствительности)

Влажность кожи – степень, с которой кожа подвержена намоканию

1 Постоянно влажная
(кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т.д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)

2 Очень влажная
(не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)

3 Случайное намокание
(кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)

4 Редкое намокание
(кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)

Активность – степень физической активности

1 Постель
(не может вставать с кровати)

2 Кресло
(объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-
коляске)

3 Ходьба по необходимости
(в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)

4 Ходьба
(ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)

Подвижность – способность к контролю и изменениям позиции тела

1 Абсолютно неподвижен
(при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)

2 Значительное ограничение движений
(может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)

3 Частичное ограничение движений
(делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)

4 Без ограничений
(частые изменения положения тела без посторонней помощи)

Питание – обычный прием пищи

1 Резко сниженное питание
(никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и/или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)

Сниженное питание
(может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)

3 Удовлетвори-
тельное питание

(съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансированное парентеральное питание)

4 Хорошее питание
(съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)

Трение и потертости

1 Реальная проблема
(абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)

2 Потенциальная проблема
(ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)

3 Отсутствие проблем
(самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)

– нет риска

1-9 баллов;

– есть риск

10 баллов;

– высокая степень риска

15 баллов;

– очень высокая степень риска

20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Б.1.2 Описание прогностической шкалы

– нет риска

19-23 баллов;

– есть риск

15-18 баллов;

– умеренный риск

13-14 баллов;

– высокий риск

10-12 баллов;

– очень высокий риск

9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.Таблица Б.3 – Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Физическое состояние

Хорошее

Удовлетворительное

Тяжелое

Крайне тяжелое

Психическое состояние

Ясное

Апатия (безучастное)

Спутанное

Ступор

Активность

Ходит без посторонней помощи

Ходит с посторонней помощью

Нуждается в инвалидном
кресле-коляске

Лежачий больной

Подвижность

Полная

Немного ограниченная

Значительно ограниченна

Обездвиженность

Недержание

Нет

Иногда

Недержание мочи

Недержание мочи и кала

Баллы

4

3

2

1

Оценка результата:- при 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;- при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;- более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.Таблица Б.4 – Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х.Бинштайном и др.)

Готовность к общению

Полная

Неполная

Частичная

Нет

Возраст, лет

Меньше 10

Меньше 30

Меньше 60

Больше 60

Состояние кожи

Здоровая кожа

Шелушащаяся, сухая

Влажная – 2

Аллергия, трещины

Сопутствующие заболевания

Нет

Диабет, Анемия

Рассеянный склероз

Кома, паралич

Баллы

4

3

2

1

Б.1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале, разработанное Х.Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой 25 баллов и меньше имеют риск развития пролежней.Таблица Б.5 – Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Активность – подвижность

Баллы

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Состояние кожи

Здоровая (чистая и влажная)

0

Шелушение или ссадины

2

Снижение тургора, сухая кожа

4

Отек и/или покраснение

6

Появление пролежня

6

Сопутствующие заболевания

Отсутствие

0

Хронические заболевания со стабильным статусом

1

Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом

2

Терминальные или тяжелые

3

Подвижность – объем движений

Полный произвольный объем движений

0

Движения с ограниченной помощью

2

Движения только с посторонней помощью

4

Обездвиженность

6

Уровень сознания (выполнение команд)

Настороженность

0

Апатичное состояние/спутанное сознание

1

Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)

2

Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)

3

Уровень питания

Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)

0

Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)

1

Плохой (ест/пьет очень мало)

2

Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)

3

Недержание мочи

Нет или катетеризация

0

Редко (меньше 2 раз за 24 ч)

1

Обычно (больше 2 раз за 24 ч)

2

Постоянно (без контроля)

3

Недержание кала

Отсутствие

0

Редко (оформленный стул)

1

Обычно (с полуоформленным стулом)

2

Постоянно (без контроля)

3

Боль

Нет

0

Слабая

1

Периодическая

2

Сильная

3

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Обработка слизистой полости рта

Приготовить:
стерильный лоток с ватными шариками,
сал­фетками, стерильные перчатки,
раствор антисептика (0,02% раствор
фурацилина, 2% раствор соды), контейнер
с дезинфектантом.

Положение пациента:
сидя/лежа на спине.

  1. Обработать руки,
    надеть перчатки.

  2. Взять два шарика
    правой и левой руками.

  3. Смочить одномоментно
    шарики в растворе антисепти­ка, слегка
    отжать и протереть веки по направлению
    от наруж­ного угла глаза к внутреннему.
    Сбросить шарики в дезинфектант.

  4. Повторить процедуру
    по мере необходимости; каждый раз
    использовать отдельные шарики для
    каждого глаза.

  5. Осушить глаза
    сухими ватными шариками/салфетками.
    Сбросить в дезинфектант.

  6. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть и
    осушить руки.

  7. Обеспечить комфорт
    пациенту.

Приготовить:
стерильный лоток с ватными турундами,
сте­рильные перчатки, лубрикант
(глицерин или вазелиновое мас­ло),
контейнер с дезинфектантом.

Положение
пациента:
сидя/лежа на спине.

  1. Обработать руки,
    надеть перчатки.

  2. Смочить турунды
    лубрикантом.

  3. Приподнять кончик
    носа, другой рукой ввести турунду
    вращательным движением в один носовой
    ход, а затем вто­рую турунду — в другой
    носовой ход.

  4. При необходимости
    оставить турунду на 1-3 минуты для
    размягчения носовых корочек.

  5. Сбросить турунды
    в дезинфектант.

  6. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть и
    осушить руки.

  7. Обеспечить комфорт
    пациенту.

Приготовить:
стерильный лоток с ватными турундами,
теп­лый 3% раствор перекиси водорода,
мыльный раствор, теп­лую воду, салфетки,
стерильные перчатки, контейнер с
дезинфектантом.

Положение
пациента:
сидя/лежа, голову склонить в про­тивоположную
сторону.

  1. Обработать руки,
    надеть перчатки.

  2. Смочить ватную
    турунду в теплом растворе перекиси
    водорода, слегка отжать.

  3. Оттянуть одной
    рукой ушную раковину кверху и кзади и
    ввести ватную турунду в наружный
    слуховой проход, сбросить в дезинфектант.

  4. Осушить ватной
    турундой наружный слуховой проход,
    сбросить в дезинфектант.

  5. Увлажнить салфетку
    в мыльном растворе и обработать ушную
    раковину, заушное пространство.

  6. Обмыть водой ушную
    раковину, заушное пространство и
    высушить.

  7. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть и
    осушить руки.

  8. Обеспечить комфорт
    пациенту.

Рекомендации
для медсестры:

  1. Исключить острые
    предметы при обработке уха в целях
    профилактики травматизма барабанной
    перепонки или стен­ки слухового
    прохода.

  2. Закапать теплый
    3% раствор перекиси водорода (37 °С) в
    наружный слуховой проход при скоплении
    серы.

Приготовить:
шпатели с тампонами, почкообразный
ло­ток, грушу, перчатки, непромокаемую
салфетку, полотен­це, антисептик
(0,02% раствор фурацилина, 2% раствор соды),
питательный крем, контейнер с
дезинфектантом.

Положение
пациента:
поза Фаулера/лежа на спине.

  1. Положить салфетку
    на грудь пациента.

  2. Обработать руки,
    надеть перчатки.

  3. Попросить пациента
    широко открыть рот.

  4. Смочить тампон
    раствором антисептика и последователь­но
    обработать, меняя тампоны:

  • зубы с внутренней
    и наружной поверхности;

  • подъязычное
    пространство;

  • язык от корня к
    кончику.

Использовать
отдельный шпатель
для обнажения зубов, фиксации языка,
щек.

  1. Помочь пациенту
    прополоскать рот.

  2. Осушить область
    вокруг рта полотенцем.

  3. Обработать губы
    питательным кремом.

  4. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть и
    осушить руки.

  5. Обеспечить комфорт
    пациенту.

Приготовить:
лоток, стакан с водой, салфетки, полотен­це,
емкость для протезов, зубную щетку и
пасту, перчатки, индивидуальную емкость
для хранения протезов, контейнер с
дезинфектантом.

ПОДРОБНОСТИ:   Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) обоих глаз: лечение сухой формы, что это такое

Положение
пациента:
позиция Фаулера, лежа на спине, повернуть
голову набок.

  1. Вымыть, осушить
    руки, надеть перчатки.

  2. Прикрыть грудь
    полотенцем.

  3. Подставить лоток
    и попросить прополоскать рот водой.

  4. Попросить пациента
    снять протезы в специальную ем­кость
    или помочь это сделать, используя
    салфетку.

  5. Обеспечить чистку
    собственных зубов пациента щеткой, а
    также гигиену нёба, языка, подъязычного
    пространства, десен мягкой щеткой или
    салфетками.

  6. Сбросить салфетки
    в контейнер.

  7. Попросить пациента
    прополоскать рот водой.

  8. Осушить губы,
    подбородок полотенцем.

  9. Почистить все
    поверхности зубных протезов щеткой с
    зубной пастой, прополоскать под проточной
    водой.

  10. Помочь пациенту
    вновь надеть зубные протезы или положить
    в индивидуальную емкость для хранения
    в ноч­ное время.

  11. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть и
    осушить руки.

  12. Обеспечить комфорт
    пациенту.

Стадии

Признаки

Сестринские
вмешательства

1
стадия

Появление
участков стойкой гиперемии, не
проходящие после прекращения давления.

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Биооклюзионные повязки.

3.
Солкосерил-мазь ( по назначению врача)

2
стадия

Сохраняется
стойкая гиперемия. Происходит отслойка
эпидермиса, появляются пузырьки.

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Перед обработкой пролежня:

  • дезодирование
    раны при помощи салфеток с активированным
    углем;

  • дезодирование
    помещение дезодорантом, содержащим
    хлорофилл;

  • воздушные
    фильтры для освежения воздуха

  • промывание
    пролежня большим количеством стерильной
    воды или стерильным физ. Раствором.

Нельзя
использовать для промывания пролежня
раствор фурацилина и перманганата
калия!

3
стадия

Полное
разрушение кожного покрова на всю
толщину и появление язв

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Хирургическое лечение: вскрытие
полости с последующей дезинфекцией
и удаление омертвевших тканей. Для
удаления некротических тканей применяют
ферментативное средство(ируксол)

3.
По назначению врача внутривенно или
внутримышечно применяют солкосерил,
а также местно в виде геля

4
стадия

Поражение
всех мягких тканей вплоть до кости,
развивается некроз, образуется полость

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Повязки-пластинки активированного
угля для дезодорации. По возможности
закреплять повязку бумажной липкой
лентой, а не клеолом или лейкопластырем.

3.
При неэффективности обезболивания –
консультация врача.

4.
Психологическая поддержка пациента
и его родственников

Приложение 8. Лист сестринской оценки здоровья пациента при обслуживании на дому (организации стационара на дому)

Приготовить:
почкообразный лоток, непромокаемую
сал­фетку, перчатки, мыло,
полотенце/рукавичку, емкость с теп­лой
водой, контейнер с дезинфектантом.

Положение
пациента,
позиция Фаулера.

  1. Обработать руки,
    надеть перчатки.

  2. Прикрыть грудь
    салфеткой.

  3. Дать в руки
    пациента мыло или намылить рукавичку.

  4. Полить теплую
    воду на руки, дать возможность умыть­ся:
    руки — лицо — шея.

  5. Высушить кожу
    полотенцем легкими промокающими
    движениями.

  6. Убрать лоток и
    салфетку.

  7. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть, осушить
    руки.

  8. Придать комфортное
    положение пациенту.

Ежедневно активные
пациенты самостоятельно принима­ют
гигиенический душ. Сестринская помощь
необходима тя­желобольному пациенту
в уходе за телом. Независимое сест­ринское
вмешательство определяет подготовку
принадлежно­стей: мочалки/варежки,
геля/мыла, полотенца, непромока­емых
салфеток, перчаток.

Процедура протирания
тела пациента: сестра в кровати
пос­ледовательно обрабатывает кожу
тяжелобольного — область шеи, груди,
рук, спины, ног.

Руки протирают/моют
перед каждым приемом пищи. При­чесывают
пациента ежедневно, голову моют не реже
1 раза в неделю.

Область промежности
подмывают утром и вечером. Ноги
тяжелобольным пациентам моют 2—3 раза
в неделю.

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Клинический диагноз

4. Начало реализации плана ухода: дата

час

мин

5. Окончание реализации плана ухода: дата

час

мин

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент

(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях (осложнениях) несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819-2015, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра

(подпись)

(Ф.И.О. полностью)

20

г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно

(подпись пациента)

или за него расписался (законный представитель)

,

(подпись, Ф.И.О. полностью)

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

(подпись медсестры)

(Ф.И.О. полностью)

(подпись свидетеля)

(Ф.И.О. полностью)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно

(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 4.1.8 ГОСТ Р 56819-2015)

(подпись законного представителя)

(Ф.И.О. полностью).

II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

N п/п

Наименование

1

2

3

4

5

6

7

1

Масса тела

0

1

2

3

2

Тип кожи

0

1

1

1

1

2

3

3

Пол

1

2

4

Возраст

1

2

3

4

5

5

Особые факторы риска

8

5

5

2

1

6

Недержание

0

1

2

3

7

Подвижность

0

1

2

3

4

5

8

Аппетит

0

1

2

3

9

Неврологические расстройства

4

5

6

10

Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма

5

Более 2 ч на столе 5

11

Лекарственная терапия

4

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия: I, II, III, IV (нужное подчеркнуть)

Согласовано с врачом

(подпись врача)

(Ф.И.О. врача полностью)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата

час

мин

Окончание реализации плана ухода: дата

час

мин

1) Личная гигиена тяжелобольного.

2) Уход за кожей тяжелобольного пациента.

3) Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного.

4) Приготовление и смена постельного и нательного белья тяжелобольному.

5) Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному.

6) Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных.

7) Пособие при мочеиспускании тяжелобольного.

8) Пособие при дефекации тяжелобольного.

9) Причины и места появления пролежней.

10) Оценка степени риска развития пролежней.

11) Обучение близких уходу за тяжелобольным.

12) Основы эргономики и безопасного перемещения пациента.

13) Основные принципы питания тяжелобольного пациента.

14) Обучение самоуходу.

15) Использование технических средств реабилитации и малой механизации.Пациент, или лицо, осуществляющее уход за ним или его законный представитель должен иметь информацию:- о факторах риска развития пролежней;- целях профилактических мероприятий;- необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч.

манипуляций, выполненных пациентом или лицами, осуществляющими уход за ним;- последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.Пациент или лицо, осуществляющее уход за ним или его законный представитель должен быть обучен:- технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, перекладины или трапеции над кроватью, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного);

– технике дыхательных упражнений;- приемам самоухода.Дополнительная информация для лица, осуществляющего уход за пациентом или его законного представителя:- места образования пролежней;- техника перемещения;- особенности размещения в различных положениях;- диетический и питьевой режим;- техника гигиенических процедур;

– наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;- стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 ч;- стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.Научить лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:- регулярно изменять положение тела;

– использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;- осматривать всю кожу пациента не реже 1 раза в день, а участки риска – при каждом перемещении;- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

Д.1 Абсорбирующие средства: подгузник в виде трусов, подгузник в виде прокладки-вкладыша, подгузник в виде раскроя трусов с фиксирующими элементами, впитывающие простыни (пеленки) и др.

Д.2 Средства по уходу за кожей и волосами.

Д.2.1 По функциональному действию средства по уходу за кожей в каждой подгруппе делят на: гигиенические (моющие и очищающие), средства общего или косметического ухода (увлажнение, питание, тонизирование), лечебно-профилактические, защитные и специальные.

Д.2.2 По консистенции: мазеобразные/кремообразные (жидкие или густые), твердые (на жировосковой основе), жидкие, желе- или гелеобразные, порошкообразные.

Д.2.3 По целевому назначению: средства ухода за кожей, средства ухода за зубами и полостью рта, средства ухода за волосами, средства ухода за ногтями.

Д.2.4 По назначению: средства для очищения кожи, средства для питания кожи, средства для увлажнения кожи, средства для защиты кожи.

Д.2.5 По типу использования: влажные гигиенические салфетки, лосьон для тела, очищающая пена, моющий лосьон, шампунь, защитное масло-спрей, тонизирующий гель, молочко, специальные защитные средства (крема, пленки, бальзамы, присыпки и др.).

Д.3 Противопролежненые средства (противопролежневый матрац полиуретановый, противопролежневый матрац гелевый, противопролежневый матрац воздушный (с компрессором), противопролежневая подушка гелевая, противопролежневая подушка полиуретановая, противопролежневая подушка воздушная и др.).

Д.4 Изделия гигиены для ухода (одноразовые пеленки, одноразовые простыни, одноразовые салфетки, перчатки, одноразовые фартуки, одноразовые рукавицы, защитные нагрудники, ватные палочки и др.).

Д.5 Вспомогательные средства (сидение для ванны, поручни для туалета ванны, подголовник надувной для мытья головы, ванна надувная, мочеприемники (судно) и др.).

Профилактика – лучшее лечение.Для того чтобы помочь нам предупредить у Вас образование пролежней, следует:- употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 литров) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно “набрать” из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.Средний вес продуктов, содержащий 100 грамм пищевого белка, приведен в следующей таблице К.1.Таблица К.1

Вес (г)

Продукт

725

жирный творог

500

нежирный творог

625

мягкий диетический творог

1430

молоко сгущенное, без сахара, стерилизованное

425

сыр голландский

375

сыр костромской, пошехонский, ярославский

475

сыр российский

400

сыр швейцарский

685

брынза из овечьего молока

560

брынза из коровьего молока

785

яйцо куриное

480

баранина нежирная

495

говядина нежирная

485

мясо кролика

685

свинина мясная

510

телятина

550

мясо кур

1460

хлеб пшеничный

1100

макароны, лапша

1250

крупа гречневая

510

нежирный цыпленок

510

индейка

575

печень говяжья

640

камбала

625

карп

540

окунь речной

530

палтус

590

салака

565

сельдь атлантическая жирная

555

сельдь тихоокеанская нежирная

555

скумбрия

540

ставрида

525

судак

575

треска

600

хек

530

щука

1250

крупа манная

1500

рис

2000

горох зеленый

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

– перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение; используйте вспомогательные средства;- используйте противопролежневый матрац и подушку для кресла;- попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);- изменяйте положение в постели каждые 1-2 ч или чаще, если Вы можете сидеть;

– ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;- делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;- принимайте активное участие в уходе за Вами или самоуходе;- используйте абсорбирующее белье и профессиональные средства (косметические), медицинские изделия для ухода за кожей для гигиены при недержании мочи и уменьшения негативного влияния мочи на состояние кожи;- задавайте вопросы медсестре, если у Вас появились какие-то проблемы.

Стандарты профилактики

Отраслевой стандарт четко регламентирует профилактическую работу по недопущению развития кожных заболеваний. Оценив риск развития пролежней по шкале Ватерлоу или Нортона, работа медицинского персонала должна быть направлена на недопущение возникновения пролежней. Важным направлением работы медицинского персонала становится обучение родственников пациента принципам .

  1. Подержание оптимальной температуры в комнате лежачего пациента. Нежелательно превышать значение в 22-23 градуса – это может вызывать высокий гипергидроз, а большая влажность кожи только способствует возникновению воспалительных процессов.
  2. Обеспечение воздушных ванн лежачему больному. Это помогает поддерживать оптимальную влажность кожных покровов.
  3. Использование только мягких тканей для постельного белья. Они легко впитывают лишнюю влагу с кожи пациента, что способствует предотвращению возникновения заболевания.
  4. Ежедневные гигиенические мероприятия должны быть регулярными. Даже если оценка риска возникновения пролежней шкала Ватерлоу не выявила предпосылок для заболевания. Кожу пациента нужно ежедневно промывать теплой водой с мягкими моющими средствами. В идеале нужно использовать детский шампунь. Если степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу высока, периодически можно использовать специальное антибактериальное мыло. Но применять его ежедневно недопустимо – это снизит местный иммунитет и повысит риск развития пролежней.
  5. Менять положение тела человека нужно не менее 1 раз в два часа. Это позволяет избежать слишком длительного давления на участки тела.
  6. Лежачему больному нужно обязательно делать массаж. Все движения должны быть мягкими, чрезмерного трения кожи нужно постараться избежать.
  7. очень важна. Пища должна содержать достаточное количество питательных веществ и витаминов. Недопустимо регулярно давать продукты с высоким содержанием углеводов. Это нередко провоцирует развитие запора и общего ухудшения состояния.
  8. Точное выполнение указаний врача в том случае, если пациент получает лечение по поводу сопутствующих заболеваний. Недопустимо менять препараты или дозировку без предварительной консультации доктора.

Соблюдение этих мероприятий позволит существенно снизить риск развития пролежней, и обеспечить лежачему больному более комфортные условия существования.

Легче
всего проводить профилактику пролежней,
нежели их лечить. У пациентов высоким
риском развития пролежней необходимо
проводить мероприятия по их профилактике.

Адекватная
профилактика пролежней в итоге приведет
к уменьшению прямых медицинских затрат,
связанных с лечением пролежней

Профилактика
мероприятия должны быть направлены на:

  • уменьшения
    давления на костные ткани;

  • предупреждения
    трения и сдвига тканей во время
    перемещения пациента или при его
    неправильном размещении ( «сползание»
    с подушек, положение «сидя» в кровати
    или на кресле)

  • наблюдение
    за кожей, над костными выступами

  • поддержание
    чистоты кожи и ее умеренной влажности
    ( не слишком сухой и не слишком влажной)

  • обеспечение
    пациента адекватным питанием и питьем

  • обучение
    пациента приемам самопомощи для
    перемещения

  • обучение
    близких

Общие
подходы к профилактике пролежней
сводится к следущему

  • своевременная
    диагностика риска развития пролежней

  • своевременно
    начало проведения всего комплекса
    профилактических мероприятий

  • адекватная
    техника выполнения простых медицинских
    услуг, в том числе по уходу

В
ЛПУ используются функциональные кровати
различной конфигурации. При работе с
кроватью необходимо пользоваться
прилегающей к ней инструкцией.

В
зависимости от диагноза пациента и его
состояния, необходимо придать ему
положение, обеспечивающее максимальное
удобство, безопасность,а также учитывающее
правильную биомеханику тела.
Существует
несколько положений удобных для
тяжелобольного:

  1. положение
    Симса

  2. положение
    Фаулера

  3. положение
    лежа на животе

  4. положение
    лежа на боку

Модель разработана для решений следующих задач:- определения алгоритмов профилактики пролежней;- внедрение современной методологии оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней у больных с различными видами патологии, приводящей к ограничению подвижности или полной неподвижности;

– повышение качества жизни больных, имеющих риск развития пролежней;- унификации расчетов затрат на медицинскую помощь больным с риском развития пролежней;- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой больному в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

3.1 Общие вопросы

Давление, особенно в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила, нарушение микроциркуляции и атрофические изменения кожи со снижением регенеративного ее потенциала, приводят к изменениям в мягких тканях и в слоях кожи и, в результате, к развитию пролежней. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей.

В тканях, подвергающихся давлению, сдвигу и трению, особенно в уязвимых местах над костными выступами, нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием некроза и изъязвлением (пролежней).Повреждение мягких тканей от трения возникает при неправильной технике перемещения больного, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью (складки, швы на одежде и постельном белье, крошки и др.

), при неправильном расположении больного в постели, при неправильном подборе средств ухода и др. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Такое возможно при неправильном положении больного в постели, кресле-каталке и др.

3.1.1 Факторы риска развития пролежнейФакторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача устранить те из них, на которые мы можем повлиять, обеспечив необходимый уход больному (таблица 1).Таблица 1 – Факторы риска развития пролежней

Обратимые факторы риска

Необратимые факторы риска

Внутренние факторы риска

– Истощение/ожирение;

– нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность);

– нарушения психомоторной активности (апатия, возбуждение, беспокойство);

– анемия;

– сердечная недостаточность;

– обезвоживание;

– гипотензия;

– недержание мочи и/или кала;

– нарушение периферического кровообращения (артериального или венозного) и микроциркуляции;

– изменение в психологическом состоянии;

– бессонница;

– боль;

– курение

– Старческий возраст;

– терминальное состояние;

– дистрофические изменения кожи (истонченная, сухая, поврежденная);

– неврологические расстройства (сенсорные, двигательные);

– изменение сознания (спутанное сознание, кома)

Внешние факторы риска

– Плохой гигиенический уход;

– неправильно подобранные методы и средства по уходу;

– неправильная техника массажа и подбор средств для массажа;

– складки на постельном или нательном белье;

– недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты (плохой аппетит, отказ от еды, неправильный режим питания, диета);

– применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС;

– отсутствие поручней у кровати;

– неправильная техника перемещения больного в кровати;

– нарушение техники расположения больного в кровати или на кресле;

– нарушение технологии применения противопролежневых систем (матрацы, подушки и др.);

– изменения микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточное увлажнение, сухость)

– Предшествующее обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч;

– травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости;

– повреждения головного и спинного мозга

Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Имеется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (приложение Б):- шкала Нортон (Norton, 1962);

– шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985);- шкала Брейден (Braden, 1987);- шкала Меддлей (Meddley, 1991) и другие.Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов риска образования пролежней Меддлей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного.

Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному “пассивную подвижность” (повороты больного, кинетикотерапия), правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) – многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.

Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брейдена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.

Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, используя шкалу Нортон (Norton, McLaren, Exton-Smith, 1975) или шкалу Брейдена (Braden, Bergstrom, 1987; Bergstrom и др., 1987).

Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала.

По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.Шкала Меддлей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.

Объективно:

  1. Внешний вид (опрятен, неопрятен)

  2. А/Д__________________________

  3. Пульс________________________

  4. Частота дыханий_____________________________________

  5. Одышка ____________________________________________

  6. Кашель ____________________________________________

  7. Питание (повышенное, нормальное,
    пониженное)

  8. Слух: (снижен: значительно,
    незначительно)_____________

  9. наличие слухового аппарата__________________________

  10. Зрение: очки (да, нет).

Диабет:
инсулинозависимый, сахароснижающие
лек. препараты (их названия):
__________________________________________________________

Использование слабительных
средств:__________________________

Двигательная активность

  1. Суставы (увеличены в объеме, ограничены
    при движении, болезненны, гиперемия);

  2. Передвижение: самостоятельно, с тростью,
    ходунками, инвалидное кресло коляска,
    самостоятельно не ходит

Сон, отдых

  1. Нарушен / не нарушен ________________________

  2. Применение снотворных
    средств:____________________

  3. Храп (да, нет) _________

Заключение

  1. Способность к самообслуживанию снижена
    на _________%

  2. Основные проблемы пациента:

  3. первостепенные______________________________________________________________

  4. второстепенные______________________________________________________________

С порядком надомной помощи пациент
ознакомлен(а), за сохранность материальных
ценностей, денег персонал ответственности
не несет _____________________ (подпись пациента)

Подача судна

  1. После
    использования содержимое судна(мочеприемника)
    вылить в каналзацию

  2. Погрузить
    в 3% раствор хлорной извести. Экспозиция
    120 минут.

  3. Промыть
    водой

  4. Высушить

Смена
постельного белья проводится не реже
1 раза в 7 дней , или по мере загрязнения.

Ф.И.О. мед.сестры_____________________________________________

С историей болезни ознакомлена_______________(подпись
мед. сестры)

Социальный статус пациента:

  1. Семейное положение (замужем, женат,
    разведен(а), вдова, вдовец)

  2. Условия проживания (отдельная,
    коммунальная квартира)

  3. Проживает: один, в семье

  4. Отношение в семье (хорошие,
    удовлетворительные, плохие)

  5. Досуг,
    увлечения___________________________________________________

  6. Вредные привычки: курение – количество
    лет ____________

  7. Алкоголь ________________

  8. Режим питания: 3-х разовый, 2-х разовый,
    другое_________

  1. Постелить
    чистую простыню на матрац.

  2. Подвернуть
    края простыни под матрац, натянуть без
    рубцов и складок.

  3. Надеть
    наволочку на подушку, поместить в
    головной конец.

  4. Надеть
    пододеяльник на одеяло (байковое или
    шерстя­ное в зависимости от сезона).

Рекомендации
для медсестры
по уходу за тяжелобольным:

  1. Подложить клеенку
    или использовать клеенчатый чехол для
    матраца.

  2. Поместить поверх
    клеенки или матраца поперечную про­стыню,
    зафиксировать ее.

  3. Исключить швы,
    рубцы, складки на постельном белье.

  4. Следить за чистотой
    и сухостью белья.

Смену белья проводит
медсестра 1 раз в неделю после при­нятия
пациентами гигиенического душа или
ванны, тяжело­больным — по мере
загрязнения.

Смену постельного
белья сестра проводит в зависимости от
назначенного режима двигательной
активности пациента.

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Приготовить:
индивидуальное судно, мочеприемник,
непро­мокаемую пеленку, перчатки,
контейнер с дезинфектантом.

Положение
пациента:
позиция Фаулера.

  1. Обработать руки,
    надеть перчатки.

  2. Ополоснуть судно
    теплой водой, оставить небольшое
    количество воды.

  3. Попросить пациента
    опираться на стопы и локти, ноги слегка
    согнуть в коленях.

  4. Взять судно с
    пеленкой.

  5. Одной рукой
    приподнять пациента в области таза,
    дру­гой подвести под пациента судно
    с пеленкой. Промежность должна оказаться
    над судном.

  6. Укрыть пациента.

  7. Обработать анус
    после дефекации салфеткой/туалетной
    бумагой.

  8. Помочь пациенту
    приподнять таз левой рукой, правой
    рукой извлечь судно одновременно с
    пеленкой.

  9. Осмотреть содержимое
    судна, залить дезинфектантом и выдержать
    экспозицию.

  10. Подмыть пациента
    при необходимости над другим суд­ном.

  11. Вылить содержимое
    судна в унитаз, обеззаразить суд­но,
    утилизировать пеленку.

  12. Снять перчатки,
    сбросить в дезинфектант, вымыть и
    осушить руки.

  1. Применить другой
    метод подачи судна при невозмож­ности
    приподнять (большая масса тела,
    парализация) паци­ента:

  • повернуть
    пациента на бок, ноги согнуть в коленях
    с учетом правил биомеханики;

  • подвести
    судно с пеленкой под ягодицы и повернуть
    пациента на спину.

  1. Использовать при
    мочеиспускании для женщин судно, для
    мужчин — мочеприемник.

Сведения о социальной помощи

Ф.И.О.

Родство

Домашний адрес

Телефон

Проживают совместно: да/нет
(подчеркнуть)

Внутрисемейные отношения:
хорошие, удовлетворительные, плохие,
очень плохие (подчеркнуть)

Жилье: благоустроенное/неблагоустроенное

Наличие собственной комнаты: да/нет

Субъективная оценка
здоровья (подчеркнуть)

Физическое состояние

Психологическое состояние

Активность

Подвижность

Хорошее

Удовлетворительное

Плохое

Очень плохое

Активен

Апатичен

Спутанное сознание

Ступор

Ходячий

Ходит с помощью

Сидячий

Лежачий

Полная

Ограниченная

Очень ограниченная

Неподвижность

Недержание мочи, кала

Зрение

Слух

Нет

Иногда

Обычно мочи

Мочи, кала

Не снижено

Снижено незначительно

Снижено значительно

Слепой

Не снижен

Снижен незначительно

Снижен значительно

Глухой

Способность к самообслуживанию снижена
на ________ % (экспертно)

Состоит на обслуживании в
районном центре социального обслуживания
в отделении социально-бытовойпомощи
(да/нет);

Была оказана материальная помощь в
течении последнего года (да/нет);

Посещал(а) отделение дневного пребывания
(да/нет);

Посещал(а) социальную столовую (да/нет);

Нуждается в использовании
ходунков, трости, инвалидной коляски и
т.д. (подчеркнуть)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
(Социальный статус
пациента: инвалидность, проживание и
т.д. Потребность в социально-экономической
помощи, во вспомогательных средствах,
степень социальной зависимости и т.д.)

Специалист по социальной
работе:_______________(_________________)

Подпись________________________________

Манипуляции

  1. Проводить
    текущую оценку не менее 1 раза в день (
    утром по шкале Нортона)

  2. Изменять
    положение пациента каждые 2 часа:

  • 8-10
    ч. – положение Фаулера

  • 10-12ч
    – положение на левом боку

  • 12-14
    ч – положение на правом боку

  • 14-16
    ч – положение Фаулера

  • 16-18
    ч – положение Симса

  • 18-20
    ч – положение Фаулера

  • 20-22
    ч – положение на правом боку

  • 22-24
    ч- положение на левом боку

  • 00-02
    ч – положение Симса

  • 02-04
    ч – положение на правом боку

  • 04-06
    ч – положение на левом боку

  • 06-08
    ч – положение Симса

Выбор
положения и их чередование могут
измсняться в зависимости от заболевания
и состояния пациента

  1. Ежедневно
    утром обмывать участки кожи, пользуясь
    мяким и жидким мылом. Убедившись, что
    моющее средство смыто, осторожно
    промокнуть кожу, избегая трения.

  2. Не
    допускать чрезмерного увлажнения или
    сухости кожи: при чрезмерном увлажнении
    – подсушивать, используя присыпки без
    талька, при сухости – увлажняющий крем

  3. Проверять
    состояние постели при перемене положения
    ( каждые 2 часа,
    чтобы не было складок, крошек, мокрого
    белья)

  4. Обучить
    родственников технике правильного
    перемещения ( приподнимая над кроватью,
    исключая трение и сдвиг тканей)

  5. Определять
    количество съеденной пищи ( количества
    белка не менее 120 гр. В сутки)

  6. Обеспечить
    употребление не менее 1,5 л жидкости в
    сутки :

  • С
    9 до 13 ч – 700 мл

  • С
    13 до 18 ч – 500 мл

  • С
    18 до 20 ч – 300 мл

  1. Подвязывать
    уязвимые участки, подкладывать валики
    и подушки из паралона, использовать
    противопролежневые матрасы.

  2. При
    недержании мочи: менять памперсы каждые
    4 часа. При недержании кала: менять
    памперсы немедленно, после дефекации
    с последующей бережной гигиенической
    процедурой.

  3. Поощрять
    пациента , при изменении положения в
    постели ( с помощью перекладин, поручней
    и других приспособлений)

  1. Смена
    постельного белья у тяжелобольного
    пациента
    (при
    участии двух медсестер)

Цель:
обеспечение
требований санитарно-гигиенического
режима

Показания:
1.
Грязное постельное белье

2.
Соблюдение режима смены белья

Противопоказания:
нет

Оснащение:
чистые: наволочки, простыни, пододеяльники,
полотенца, пеленка, клеенка, матрац,
подушки, перчатки, клеенчатый мешок для
грязного белья.

Этапы

Обоснование

  1. Подготовка
    к манипуляции

  1. Приготовить
    все необходимое для манипуляции

  2. Вымыть
    руки, надеть перчатки

  3. Ознакомить
    пациента с целью манипуляции ( если
    он в сознании)

  1. Выполнение
    манипуляции

  1. Опустить
    боковые поручни кровати ( при их
    наличии)

  2. Приподнять
    верхнюю часть туловища пациента

  3. Осторожно
    скатать грязную рубашку пациента до
    затылка пациента.

  4. Приподнять
    осторожно руки пациента и скатанную
    рубашку перевести через голову
    пациента.

  5. Снять
    рубашку с рук пациента и поместить в
    мешок для грязного белья.

  6. Собрать
    руками чистую рубашку пациента до
    горловины

  7. Надеть
    рукава рубашки на приподнятые руки
    пациента и перевести горловину рубашки
    через голову пациента.

  8. Расправить
    рубашку на теле пациента

  9. Опустить
    пациента на подушку и накрыть его
    одеялом

  10. Поднять
    поручни кровати ( если они есть)

  1. Окончание
    манипуляции

  1. Мешок
    с грязным бельем положить в шкаф для
    грязного белья.

  2. Снять
    перчатки вместить их в дез. Раствор

  3. Вымыть
    и осушить руки

  1. Сделать
    отметку о смене постельного в истории
    болезни пациента

Эффективность
манипуляции

Инфекционная
безопасность

Право
пациента на информацию

Доступ
к пациенту, обеспечение правильной
биомеханики тела м/с

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Профилактика
ВБИ

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Профилактика
пролежней. Обеспечение комфорта

Создание
комфортного пребывания пациента в
постели

Профилактика
травматизма

Профилактика
ВБИ

Инфекционная
безопасность

Профилактика
химического воздействия талька на
кожу рук

Преемственность
в работе м/с отделения

Цель:
обеспечение
потребностей выделять и быть чистым

Показания:
при
необходимости опорожнения кишечника
и мочевого пузыря и подмывания наружных
половых органов.

Оснащение:
судно
или мочеприемник, клеенка, пеленка,
туалетная бумага, перчатки, ширма

Алгоритм
манипуляции

Этапы

Обоснование

  1. Подготовка
    к манипуляции

  1. Приготовить
    все необходимое для манипуляции.

  2. Объяснить
    пациенту ход предстоящей манипуляций

  3. Оценить
    возможности участия пациента в ходе
    процедуры

  1. Отгородить
    пациента ширмой ( при необходимости)

  1. Выполнение
    манипуляции

  1. Вымыть
    руки, надеть перчатки

  2. Ополоснуть
    судно теплой водой, оставив в нем
    немного воды. Убедиться, что поверхность
    судна сухая.

  3. Помочь
    пациенту согнуть ноги в коленях и
    приподнять таз одной рукой ( при
    проведении процедуры одной м/с)

  4. Другой
    рукой подложить под таз пациента
    клеенку, покрытую пеленкой.

  5. Приподнять
    одной рукой таз пациента, второй рукой
    подвести судно под таз таким образом,
    чтобы промежность пациента оказалась
    над судном.

Примечание:
если судном пользуется мужчина, то
одновременно между его ног нужно
поставить мочеприемник и бережно
опустить его половой член в отверстие
мочеприемника .9 если пациент сам этого
не может этого сделать).

  1. При
    необходимости ( по его требованию)
    придать пациенту удобное положение

  2. Снять
    перчатки и погрузить их в дез. раствор.
    Вымыть руки.

  1. Оставить
    пациента, предварительно информировав
    его о средствах связи

  1. Окончание
    манипуляции

  1. Надеть
    перчатки

  2. Приподнять
    таз пациента, убрать судно

  3. Провести
    гигиенические мероприятия анального
    отверстия и промежности (если пациент
    сам не может это сделать)

  4. Убрать
    клеенку с пеленкой ( пеленку поместить
    в мешок для грязного белья, а клеенку
    обработать дез.раствором)

  5. Вылить
    содержимое судна (мочеприемника) в
    канализацию и погрузить его в
    дез.раствор.

  6. Снять
    перчатки и погрузить их в дез.раствор.
    Вымыть руки

  1. Обеспечить
    пациенту возможность вымыть руки

  2. Придать
    пациенту удобное положение

  1. Сделать
    отметку о наличии и характере стула
    в медицинской документацию

Эффективность
манипуляции

Право
пациента на информацию и уважении
(Этический кодекс м/с статья )

Определение
объема помощи при данной процедуре.
Активное участие пациента в процедуре

Обеспечение
уединения пациента и поддержания
чувства собственного достоинства

Обеспечение
инфекционной безопасности

Создание
комфорта пациенту. Обеспечение лучшего
удаления каловых масс из судна

Для
удобства проведения манипуляций

Соблюдение
сан.гиг.режима (обеспечение чистоты
постельного белья). Создание комфорта
пациента.

Обеспечение
эффективности процедуры

Соблюдение
сан.гиг.режима (обеспечение чистоты
постельного белья).

Обеспечение
физиологического положения

Профилактика
ВБИ. Устранение химического воздействия
талька на кожу рук.

Обеспечить
своевременного завершения манипуляции

Инфекционная
безопасность

Обеспечени
сан.гиг.режима

Профилактика
ВБИ

Профилактика
ВБИ

Профилактика
ВБИ. Устранение химического воздействия
талька на кожу рук.

Гигиена
пациента

Комфортное
пребывание в постели

Обеспечение
преемственности в работе м/с отделения
и информации о пациенте

  1. Приготовление
    постели пациента

Пребывая
в стационаре, большую часть времени
пациент находится в кровати, в которой
он должен чувствовать себя комфортно.
Поэтому кровать должна быть удобной,
чистой и опрятной. Сетка кровати должна
быть натянута, с ровной поверхностью.
На сетку кладется матрац, который должна
быть ровным, без комков и впадин.

Для
тяжелобольных с недержанием мочи и кала
кладут матрац, обшитый клеенкой или
поролоновый матрац в клеенчатом чехле.
Сверху матрац накрывают простыней, края
которой подворачиваются под матрац.
Это необходимо для того, чтобы простыня
была расправлена и не собиралась в
складки (профилактика пролежней) .

Если
в отделении не достаточно клеенчатых
матрацев, то поверх простыни кладут
клеенку, которую покрывают пеленкой
или простыней ,свернутой вдвое. Затем
берут подушку (или две), надевают на нее
наволочку и кладут в головной конец
кровати. После этого берут одеяло (в
зависимости от сезона, температуры в
палате), надевают на него пододеяльник
, расправляют его и помещают на кровать.

Оценка степени риска развития пролежней: категории

В приказе Министерства Здравоохранения Российской Федерации №123 от 17 апреля 2002 года для оценки рисков возникновения пролежней предложено 2 шкалы, о которых пойдёт речь ниже.

Ватерлоу

Шкала Ватерлоу является развёрнутой шкалой, благодаря которой происходит оценка не только риска возникновения пролежней, но и стадии их развития. Данная шкала является составной частью сестринской карты.

ПОДРОБНОСТИ:   Бухарест - это... Что такое Бухарест?

Медицинская сестра отделения хирургического профиля проводит ежедневную оценку состояния кожных покровов своих больных.

Принцип работы с ней прост:
Шкала Ватерлоу представляет собой таблицу, где расписаны признаки появления пролежней и их степень выраженности. Каждый признак имеет своё количество баллов. Прямо в этой таблице медицинская сестра ручкой обводит каждый оценочный показатель, а после оценки последнего признака подсчитывает сумму баллов.

Если в сумме набралось не более 9 баллов – на данный момент можно не волноваться за пациента, так как риск появления пролежней нулевой. Если сумма составила от 10 до 14 баллов – следует быть на чеку: риск возникновения пролежней средней степени.

При сумме баллов от 15 до 19 медицинской сестре совместно с врачом уже стоит задумать об эффективных профилактических мероприятиях, так как высока вероятность, что у больного разовьются пролежни. При сумме баллов 20 и более нужно бить тревогу: вероятность развития пролежней приближена к 100%.

Факторы риска возникновения пролежней
Оцениваемые показатели
Баллы
Телосложение (отношение массы тела к росту) Нормальное
Наличие избыточной массы тела 1
Наличие ожирения I, II или III степени 2
Недостаточная масса тела 3
Визуальное определение состояния кожных покровов Нормальный цвет и эластичность
Кожа истончённая и бледная (как «папирусная бумага») 1
Сухая кожа, требующая дополнительного увлажнения 1
Кожа с отёчностью и припухлостью 1
Поверхность эпидермиса липкая наощупь 1
Изменённый цвет кожных покровов 2
Кожа выглядит потрескавшейся, на ней наблюдаются пятна 3
Пол и возраст больного Мужской 1
Женский 2
Молодой – 14-49 лет 3
Средний – 50-64 года 2
Зрелый – 65-74 года 3
Пожилой возраст – 75-81 год 4
Старость – более 81 года 5
Дополнительные факторы риска Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи)
Патологии сердечно-сосудистой системы 5
Нарушения в работе периферических сосудов и капилляров на уровне всего организма 5
Наличие анемий или склонности к ним 2
Вредные привычки (особенно частое курение) 1
Степень недержания мочи и кала Абсолютный контроль или мочеотделение через мочевой катетер
Периодическое неконтролируемое мочеиспускание 1
Отделение кала с помощью катетера или недержание кала 2
Самопроизвольное калоотделение и мочеиспускание 3
Оценка подвижности пациента Полноценная подвижность
Суетливые и беспокойные движения 1
Состояние апатии 2
Ограниченная подвижность 3
Инертные движения 4
Полная неподвижность 5
Характеристика аппетита Аппетит нормальный или средний
Плохой аппетит 1
Питание при помощи назогастрального зонда или употребление только жидкой пищи 2
Анорексия или питание через капельницу 3
Расстройства нервной системы Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы От 4 до 6 баллов
Консервативная терапия Назначение цитостатиков 4
Назначение высоких доз ГКС 4
Применение противовоспалительных препаратов 4

Нортона

Оценить пролежни можно также и с помощью упрощённой шкалы Нортона. Недостаток её заключается лишь в том, что она поможет выявить лишь высокий риск возникновения пролежней.

Однако она значительно экономит время медицинской сестры, что даёт ей возможность тщательнее осмотреть всех своих подопечных.

Категория
Показатели
Оценка
Общее состояние больного Хорошее 4
Средней степени тяжести 3
Тяжёлое 2
Крайне тяжёлое 1
Психологическое и психическое состояние Сознание ясное 4
Состояние апатии 3
Мышление спутанное 2
Состояние полной обездвиженности 1
Активность движений Пациент самостоятельно двигается 4
Может ходить с дополнительной помощью 3
Передвижение лишь в инвалидном кресле 2
Прикован к постели 1
Подвижность Полная 4
Незначительно ограниченная 3
Крайне ограниченная 2
Полная неподвижность 1
Недержание физиологических отправлений Отсутствует 4
Редко случается непроизвольное мочеиспускание 3
Постоянное недержание мочи 2
Самопроизвольное мочеиспускание и выделение кала 1

Шкалы оценки пролежней Ватерлоу и Нортона должны быть распечатаны отдельными станицами и вклеены в сестринскую карту или историю болезни пациента хирургического отделения стационара.

Как отмечалось ранее, их использование достаточно лёгкое, но, тем не менее, с их помощью можно оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий. Для их использования нет необходимости в специальном инструментарии. Достаточно иметь простой карандаш или шариковую ручку – достаточно простые предметы канцелярского набора на сестринском посту.

Медицинская сестра осматривает больного, проводит с ним беседу, после чего обводит ручкой или карандашом в кружочек количество баллов, в которое она оценила тот или иной показатель. Затем методом простого суммирования выводится конечный результат и производится оценка риска образования пролежней.

В реабилитации и лечении лежачих больных есть немало сложных моментов.

Ухаживающим надо обеспечить им хорошее питание, медицинский контроль и много чего еще.

Существенно осложнить ситуацию может такая проблема, как .

Для того чтобы помочь врачам и близким своевременно диагностировать и правильно оценить опасность образования пролежней, была разработана оценивающая шкала Нортона.

В современной медицине существует шкала пролежней, по которой возможно оценить состояние больного и риски появления пролежней в будущем. Оценка пролежней по шкале Ватерлоу позволяет любому человеку сопоставить имеющиеся симптомы и особенности организма с очевидными рисками, и на основании этого определить необходимость в лечении.

Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо определяется факторами как внешними, так и внутренними, включая общее состояние здоровья больного, рацион питания, вес и его возраст. Традиционно пролежни принято классифицировать не по стадиям и степеням, а по категориям, поскольку именно такое наименование не внушает ложных мыслей о неизбежном прогрессировании заболевания.

  • 1 категория. На поврежденном участке кожи возникает стойкая венозная эритема, приобретающая со временем сине-фиолетовый оттенок. Пациент жалуется на повышенную чувствительность участка кожи в этом месте, либо же на его онемение. Возникает гнойный пузырь. У некоторых людей наблюдается повышенная температура тела;
  • 2 категория. На коже образуется неглубокая язва с розовым или желтоватым (в случае присутствия воспалительного процесса) ложем. Обнажается слой дермы;
  • 3 стадия. Некроз достигает подкожной жировой клетчатки, возникают свищевые ходы. Края раны приобретают желтовато-серый, зеленоватый оттенки, в ране присутствует струп;
  • 4 категория. Процесс омертвения тканей достигает мышц, сухожилий и костей. Ложе язвы покрыто струпом или некротическими массами.

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице осуществляется опытными врачами, чей профессионализм неоднократно подтвержден мировыми сертификатами и отзывами благодарных пациентов. План лечения пролежневых язв в Юсуповской больнице разрабатывается на основе анамнеза пациента, его индивидуальных непереносимостей и особенностей организма.

Для записи на прием следует позвонить по телефону Юсуповской больницы. Врач-координатор ответит на все ваши вопросы.

– Группы риска:

0-9 баллов

низкий риск;

10-19 баллов

средний риск;

20-36 баллов

высокий риск.

Технология “Оценка степени тяжести пролежней” согласно номенклатуре медицинских услуг имеет код А14.31.012 по [13].Содержание требований, условия выполнения, требования по реализации и алгоритм выполнения технологии выполнения простой медицинской услуги “Оценка степени риска развития пролежней” (см. таблицу Е.1).Таблица Е.1

Содержание, требования, условия

Требования по реализации, алгоритм выполнения

1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования

1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по направлению подготовки “Сестринское дело” (квалификация (степень) “бакалавр”).

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: лечебное дело, акушерское дело, сестринское дело.

1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу

Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги

2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.

Использование перчаток во время процедуры

3 Условия выполнения простой медицинской услуги

Амбулаторно-поликлинические

Стационарные

4 Функциональное назначение оценки степени риска развития пролежней

Диагностика заболеваний

5 Материальные ресурсы

5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Отсутствуют

5.2 Реактивы

Отсутствуют

5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты

Отсутствуют

5.4 Продукты крови

Отсутствуют

5.5 Лекарственные средства

Спирт этиловый 70° 5 мл

5.6 Прочий расходуемый материал

Перчатки нестерильные

6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги

6.1 Алгоритм оценки степени риска развития пролежней

I. Подготовка к обследованию:

идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры (если пациент в сознании). Получить информированное согласие. При отсутствии такового уточнить дальнейшие действия у врача.

II. Выполнение обследования

Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале Ватерлоу (приложении Б), которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по 10 параметрам:

1) телосложение;

2) масса тела, относительно роста;

3) тип кожи;

4) пол, возраст;

5) особые факторы риска;

6) удержание мочи и кала;

7) подвижность;

8) аппетит;

9) неврологические расстройства;

10) оперативные вмешательства или травмы.

III. Окончание процедуры:

1) сообщить пациенту(ке) результат обследования;

2) уточнить у пациента его самочувствие;

3) сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики

При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медицинская сестра должна получить их у родственников пациента и пр., а также воспользоваться медицинской документацией

8 Достигнутые результаты и их оценка

Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы, указанными в таблице, которая в данном случае используется

9 Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Пациент или его родители (для детей до 15 лет) должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данной процедуры. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (законных представителей) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента.

В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется

10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики

Оценка качества проведения простой медицинской услуги проводится по шкале Ватерлоу, или Нортон, или Меддлей, или Брейдена (приложение Б).

Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.

Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии.

Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.

Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации.

Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).

Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги

11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги

Коэффициент УЕТ врача – 0.

Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 0,5

12 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги

Отсутствует

13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости)

Отсутствует

Нортона

План объяснения учебного материала

  1. Факторы
    риска образования пролежней и определение
    степени риска возникновения
    пролежней
    у пациента по шкале Нортона.

  2. Места
    возможного образования пролежней.

  3. Мероприятия
    по профилактике пролежней.

  4. Стадии
    образования пролежней и обработка
    кожи при из наличии

  5. Создание
    пациенту в постели необходимого
    положения с помощью функциональной
    кровати и других приспособлений.

  6. Смена
    нательного и постельного белья, правила
    сборки и транспортировки грязного
    белья.

  7. Подача
    судна ми мочеприемника(мужчин и
    женщинам).

  8. Уход
    за естественными складками кожи и целью
    профилактики опрелостей.

  9. Сестринский
    процесс при проблеме «Риск образования
    пролежней».

Факторы, влияющие на развитие пролежней

Пролежнями называются воспалительные и даже некротические изменения в ткани, образующиеся в следствии нарушение кровообращения и трофики.

Без должного ухода и своевременного лечения эти поражения могут быстро осложняться, захватывая всё новые ткани и вызывая мучительные боли и даже общее ухудшение здоровья.

Врачи выделяют следующие причины образования пролежней:

  • Трение, особенно совмещённое с увлажнением кожи, например, мочой, потом. Это могут быть памперсы, которые долго не меняли, тесная нательная одежда, давящее белье.
  • Смещение тканей в результате удобного положения. Это может происходить при съезжании тела на край кровати, передвижении тела пациента в изголовье и упирания в него, нарушении правил перемещения и перекладывания тела близкими и родственниками. Подобные смещения приводит к тому, что сосуды сначала пережимается, а потом повреждаются и травмируются кожа и мышцы.
  • Обычное давление, оказываемое самим телом пациента на участки тела, соприкасающиеся с кроватью. Достаточно всего 2 часов сдавливания, чтобы произошло повреждение мелких сосудов и начался процесс воспаления и некротизации.

Дополнительными факторами, увеличивающими вероятность появления пролежней, являются:

  1. Сопутствующие неврологические заболевания, например, травмы спинного мозга, лишающие тело чувствительности, а больного способности ощутить дискомфорт при сдавливании.
  2. Пожилой возраст, когда кожа сама по себе становится более сухой, мышцы атрофируются, а восстановительные способности снижаются.
  3. Плохое питание и недостаточное количество жидкости в организме.
  4. Резкая потеря веса и процессы мышечной атрофии, приводящие к чрезмерной травматизации кожи из-за отсутствия мышечной прослойки между костями и ею.
  5. Постоянно влажная кожа по причине повышенной потливости или плохой вентиляции, или же наоборот сухая кожа, требующая дополнительного увлажнения.
  6. Нарушение кровообращения вследствие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, атеросклероз и прочие
  7. Мышечные спазмы и частые судороги, не контролируемые движения, приводящие к чрезмерному трению или фиксации тела в неудобном положении.
  8. Нарушения сознание, приводящие к потери адекватного самоощущения.
  9. Курение.

Диагностика пролежней проводится на основе клинической картины, осмотра больного и сопоставление полученных данных с шкалой Нортона для оценки опасности образования пролежней.

Шкала Нортона отличается простотой и быстротой заполнения и при этом учитывает много факторов, таких как общее и психическое состояние, уровень активности больного, подвижность и способность контролировать тазовые функции.

Оценки в этой школе идут по нисходящей, в итоге чем меньше баллов набирает больной, тем более высокий риск у него образования пролежней.

Категории оценки
Градации состояния
Оценка
Заболевания, сопутствующие

основному

нет 4
диабет, анемия, подъёмы температуры
Рассеянный склероз 2
Кома, паралич 1
Общее физическое состояние хорошее 4
Средняя тяжесть 3
тяжелое 2
Очень тяжелое 1
Общее психическое

состояние

Ясное, позитивный настрой
Адекватное настроение, но с негативной оценкой себя и болезни
Спутанное сознание, с проблесками адекватности 2
Ступор и сопор. 1
Физическая и социальная активность Ходит без помощи, поддерживает связи с друзьями и родственниками
Передвигается с помощью близких и специальных приспособлений, снижена социальная активность
Передвигается только на кресле, отказывается от общения со всеми, кроме ухаживающих
Только лежит в постели, не встает.
Недержание Нет 4
Иногда, ночью или в моменты слабости и болезни.
Моча. 2
Моча и кал 1
Состояние кожи Внешне здоровая 4
Сухая, с шелушащимися участками
Влажная, с наличием опрелостей
Наличие ранок, трещин, аллергических высыпаний и раздражений.
Возраст до 10 лет 4
До 30 лет 3
До 60 лет 2
Старше 60 лет 1
Подвижность тела Все конечности и суставы способны двигаться в полном объеме
Небольшие ограничения, чувство скованности при резких движениях и длительной активности
Не подвижно более половины тела
Полная неподвижность

За каждый пункт баллы суммируются и оцениваются по следующим категориям:

  1. От 8 до 16 баллов – группы высокого риска.
  2. До 24 существует угроза образования.
  3. Выше 14 – риск минимальный

Чтобы снизить риск и не допустить появления пролежней важно соблюдать правила профилактики, разработанные ухаживающими медиками.

  • Каждый день надо полностью проверять кожу на чистоту, особое внимание обращая на участки повышенной опасности – поясницу и ягодицы, пах, лопатки, затылок, плечи.
  • Желательно приобрести противопролежневые матрасы и подушки, а также менять положение тела больного раз в 3 часа.
  • Само постельное белье и одежда должны быть мягкими, из натуральных тканей. Без аппликаций, вышивки, кнопок пуговиц.
  • В комнате, где находится больной должно поддерживаться комфортная температура, чтобы не высушивать кожу и не провоцировать излишнюю потливость.
  • Существенно помогает поддержания гигиены использование одноразовых пеленок и памперсов.
  • Также больному должна быть организовано полноценное питание, нормальное потребление жидкости. Регулярно, по назначению врача, больной должен пропивать укрепляющие витамины, а также получать симптоматическая лечение.

Если больной страдает недержанием, то каждая смена памперса должна сопровождаться гигиена половых органов и последующей обработкой специальный присыпкой.

Заключение

Важно понимать, что грамотный уход, способен существенно облегчить состояние больного и продлить ему здоровые годы.

Но даже в случае образования пролежней не стоит запускать их и заниматься самолечением.

Своевременное обращение к врачу за помощью поможет быстро вылечить и сохранить целостность кожи, не допуская появления некрозов и сепсиса.

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2

Таблица Б.1 – Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста Балл Тип кожи Балл Пол
Возраст, лет
Балл Особые факторы риска Балл
Среднее Здоровая Мужской Нарушение питания кожи, например,
терминальная кахексия
Выше среднего Папиросная бумага Женский Сердечная недостаточность
Ожирение Сухая 14-49 Болезни периферических сосудов
Ниже среднего Отечная 50-64 Анемия
липкая, холодный пот (повышенная температура) 65-74 Курение
изменение цвета (бледная) 75-81
поврежденная, болезненная (трещины, пятна) более 81
Недержание Балл Подвижность Балл Аппетит Балл Неврологические расстройства Балл
Полный контроль/ через катетер Полная Средний Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/
сенсорная параплегия
4-6
Иногда недержание Беспокойный, суетливый Плохой
Катетер, но недержание кала Апатичный Питание через зонд/ только жидкость
Недержание кала и мочи Ограниченная подвижность Отказ от пищи (голодание)
Инертный
Неподвижность (кресло-каталка)

Окончание таблицы Б.1

Нет риска…………………………….1 – 9 баллов;

Есть риск…………………………….10 баллов;

Высокая степень риска……………15 баллов;

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Очень высокая степень риска……20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Таблица Б.2 – Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Чувствительность – возможность произвольного ответа на раздражение давлением 1 Полное отсутствие

(отсутствие ответа на любое болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)
2 Грубое нарушение

(слабая реакция на болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)
3 Частичное нарушение

(имеется ответ только на сильное болевое раздражение
или
имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)
4 Нормальная чувствительность

(нормальная реакция на болевые раздражения
или
отсутствие выпадений чувствительности)
Влажность кожи – степень, с которой кожа подвержена намоканию 1 Постоянно влажная

(кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т. д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)
2 Очень влажная

(не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)
3 Случайное намокание

(кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)
4 Редкое намокание

(кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)
Активность –степень физической активности 1 Постель

(не может вставать с кровати)
2 Кресло

(объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-коляске)
3 Ходьба по необходимости

(в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)
4 Ходьба

(ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)
Подвижность –
способность к контролю и изменениям позиции тела
1 Абсолютно неподвижен

(при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)
2 Значительное ограничение движений

(может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)
3 Частичное ограничение движений

(делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)
4 Без ограничений

(частые изменения положения тела без посторонней помощи)

Окончание таблицы Б.2

Питание –
обычный прием пищи
1 Резко сниженное питание

(никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и / или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)
2 Сниженное питание

(может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)
3 Удовлетвори-тельное питание

(съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансирован-
ное парентеральное питание)
4 Хорошее питание

(съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)
Трение и потертости 1 Реальная проблема

(абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)
2 Потенциальная проблема

(ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)
3 Отсутствие проблем

(самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)
  1. Факторы, зависящие от внутреннего состояния организма пациента, которые в свою очередь делятся на:
  • Обратимые факторы – это истощение, анемичное состояние, недостаточное содержание белка в рационе, истончение кожи, кома.
  • Необратимые – пожилой и старческий возраст, и связанные с этим необратимые процессы в организме.
  1. Факторы, зависящие от внешней среды, также делятся на:
  • Обратимые – неправильный уход, применение цитостатиков, неправильное размещение и перемещение больного в постели, неверный выбор вспомогательных .
  • Необратимые – когда проводится на обширной области.

Глоссарий

Аспирация
— проникновение инородных тел в
дыхатель­ные пути.

Мацерация
— размягчение и разрыхление тканей
вследствие длительного воздействия на
них жидкости.

Обтурация
— закрытие просвета полого органа,
наруше­ние проходимости.

Опрелости
— воспаление кожи в естественных
складках вследствие мацерации и трения
кожных поверхностей.

Пролежни
— деформация кожи, мягких тканей,
подкож­но-жировой клетчатки вплоть
до костной ткани вследствие непрерывного
механического давления.

Эритема
— ограниченная гиперемия кожи.

Эпидермис
— поверхностный слой кожи, состоящий
из ороговевающего эпителия.

РЕЗЮМЕ

Личная гигиена —
меры, направленные на соблюдение чистоты
собственного тела и на тщательный уход
за ним. К факторам, которые влияют на
гигиенические навыки па­циента,
относят социально-экономическое
положение, уро­вень общего развития,
состояние здоровья, общий культур­ный
уровень, личные предпочтения.

Медицинская сестра
помогает пациенту или обучает
род­ственников удовлетворить
гигиенические потребности посред­ством
ухода, которые он сам не в состоянии
реализовать.

Адекватный уход
— залог успеха лечения тяжелобольных.

Правильный уход
за тяжелобольными — кратчайший путь к
их выздоровлению.

Мацерация
кожи
– размягчение и разрыхление тканей в
результате длительного воздействия на
них жидкости.

Опрелость

это
воспаление в складках кожи , которые
подвергались длительному воздействию
влаги или повышенному трению

Некоторые факторы риска развития патологии

Вероятность возникновения воспалительных процессов на коже у лежачих больных всегда достаточно велик. Даже грамотно проводимая профилактическая работа (в соответствии со шкалой Ватерлоу) не всегда приносит плоды. Поэтому важно знать основные факторы риска по развитию кожных поражений. В условиях стационара используется шкала Нортон или Ватерлоу, в домашних же условиях вероятность можно оценить по следующим моментам.

  1. Недостаточный уход за кожными покровами.
  2. Ожирение пациента.
  3. Неправильное питание.
  4. Использование синтетического белья.
  5. Чрезмерно высокая температура в комнате пациента, которая приводит к повышенному потоотделению.
  6. Преклонный возраст человека.

Существует еще достаточно много моментов, которые провоцируют развитие серьезных проблем с кожей (различного характера). Крайне удобно оценивать риск пролежней по шкале Ватерлоу или Нортон.

Они специально были разработаны министерством здравоохранения, и содержат все нужные сведения, которые позволяют быстро и четко определить степень риска для образования пролежней. Есть два документа.

  1. В нем выделена шкала оценки пролежней Нортон, а также Ватерлоу. Они позволяют точно увидеть существующую эту возможность исходя из состояния пациента.
  2. – отраслевой стандарт, наиболее полно описывающий патогенез заболевания. Содержит информацию о местах частого образования пролежней, степенях этого тяжелого заболевания, даны рекомендации по оптимальной терапии этого заболевания. Определены основные мероприятия по профилактике, присутствует памятка для родственников. Этот стандарт позволил повысить качество лечения, а также минимизировать вероятность развития патологии у лежачих больных.

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие стандарты:ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протокол лечения). Общие положенияГОСТ Р 52623.3-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского уходаГОСТ Р 55370-2012 Подгузники бумажные для взрослых. Метод определения абсорбционной способности до момента протекания (ABL) с применением манекенаПримечание – При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования – на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю “Национальные стандарты”, который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячно издаваемого информационного указателя “Национальные стандарты” за текущий год.

Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия).

Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

Эталон ответов на фронтальный опрос

Данный опросник предназначен для изучения качества жизни пациентов и здоровых людей в некоммерческих целях. Просим экспертов, работающих с опросником, не вносить в него изменений и дополнений, за исключением приложения с характеристикой отвечающих на вопросы.Данный опросник направлен на выявление Вашего отношения к своему здоровью.

В опроснике перечислены различные состояния здоровья, в которых можете находиться Вы. Мы просим Вас отметить, насколько эти состояния были бы тяжелы для Вас лично. В этом опроснике нет правильных или неправильных ответов; нас интересует только Ваше личное мнение.Прежде всего, мы просим Вас оценить свое состояние здоровья на сегодня.

Передвижение в пространстве

У меня нет проблем с передвижением в пространстве

У меня есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве

Я прикован к кровати

Самообслуживание

У меня нет проблем с самообслуживанием

У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании

Я не могу сам мыться или одеваться

Повседневная активность

У меня нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные

обязанности, проведение досуга)

У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел

Я не могу выполнять повседневные дела

Боль и дискомфорт

Я не чувствую боли и дискомфорта

У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт

Меня мучает боль или дискомфорт

Тревога и депрессия

Я не чувствую тревоги и депрессии

У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия

У меня есть выраженная тревога или депрессия

Ваше состояние здоровья сегодня по сравнению с тем, каким оно было год назад:

Улучшилось

Не изменилось

Ухудшилось

Для того чтобы помочь оценить свое состояние здоровья, мы нарисовали шкалу, напоминающую термометр, на которой наилучшее из возможных состояний здоровья оценивается в 100 баллов, а наихудшее, которое вы только можете себе представить, оценивается в 0 баллов.Отметьте, пожалуйста, на шкале, на сколько баллов Вы оцениваете свое состояние здоровья сегодня. Сделайте это, соединив квадратик слева со шкалой линией на том уровне, который соответствует вашему состоянию здоровья.

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Теперь мы просим Вас рассмотреть и оценить несколько других состояний здоровья.Нас интересует, насколько хорошими или плохими эти состояния были бы для Вас лично.Состояния здоровья описаны в квадратиках справа и слева от шкалы.Каждый раз, оценивая значимость состояния здоровья, представляйте, что оно длится в течение года.

Что случится потом, неизвестно, и не должно учитываться.Пожалуйста, соедините каждый квадратик одной линией с тем уровнем шкалы, который, по Вашему мнению, соответствует оценке данного состояния здоровья.Линии могут пересекаться между собой.Пожалуйста, убедитесь, что вы нарисовали одну линию от каждого квадратика (всего должно быть восемь линий).

На следующей странице так же, как Вы делали на предыдущей, соедините каждый квадратик, описывающий состояние здоровья, одной линией с тем уровнем шкалы, который, по Вашему мнению, соответствует оценке данного состояния здоровья.Вы увидите, что состояния, отмеченные “звездочкой”, повторяются на обеих страницах.

  1. Что
    называется пролежнем?

  2. Причины
    образования пролежней?

  3. Места
    возможного образования пролежней?

  4. Сколько
    стадий пролежней?

  5. Как
    часто меняется нательное белье
    тяжелобольному пациенту?

  6. Как
    часто меняется постельное белье
    пациенту?

  7. Сколько
    существует способов смены постельного
    белья?

  8. Тактика
    медсестры при выполнении интимных
    манипуляций?

  9. Какие
    положения пациента различают

  10. Что
    применяют при сильно увлажненной коже?

  11. Чем
    ежедневно протирают кожу тяжелобольному?

  12. Чем
    отличается мужской и женский мочеприемник?

  13. Какой
    дез. раствор применяют при дезинфекции
    суден и мочеприемников?

  14. Экспозиция
    при дезинфекции суден и мочеприемников

  1. Пролежень
    дистрофические,
    язвенно – некротические изменения
    подкожной клетчатки и других мягких
    тканей.

  2. а)
    плохой уход
    б) мокрое, загрязненное
    белье
    в) складки, крошки на постели
    г)
    загрязненная кожа

  3. а)
    область крестца
    б) область копчика
    в)
    область лопаток
    г) область локтей
    д)
    область пяток
    е) область затылка
    ж)
    область тазобедренного сустава

  4. 4
    стадии

  5. по
    мере загрязнения

  6. по
    мере загрящнения

  7. 2
    способа

  8. а)
    убедить пациента, что причин для
    стеснения нет
    б) оградить пациента
    ширмой
    в) попросить других пациентов
    выйти из палаты

  9. а)
    активное
    б) пассивное
    в) вынужденное

  10. присыпка

  11. жидким
    мылом и кипяченой водой

  12. различаются
    по устройству воронки

  13. 3%
    раствор хлорной извести

  14. 120
    минут

Смена постельного белья

Клиническая ситуация

Профилактика пролежней

Группа заболеваний

Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы, иммунодефицитные состояния, инконтиненция, пациенты с нарушением микроциркуляции и микроангиопатией

Профиль подразделения, медицинской организации

Амбулаторно: кабинет паллиативной медицинской помощи, выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи, домашние условия – стационар на дому.

Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии, сестринского ухода, общей хирургии, паллиативной медицинской помощи.

Хоспис.

Дома (больницы) сестринского ухода.

Дома престарелых и иные организации социального обслуживания

Функциональное назначение подразделения, медицинской организации

Лечебно-профилактические

Паллиативные

поражение головного и/или спинного мозга вследствие травмы головы и/или позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инсульта, инконтиненции, хирургические вмешательства (на органах малого таза, прямой кишки, брюшной полости, головного, спинного мозга и др.), и/или инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

4.1.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условияхПеречень медицинских услуг для профилактики пролежней в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условиях, согласно “Номенклатуре медицинских услуг” [13] кратный медицинской помощи в течение одного месяца, представлен в таблице 3.Таблица 3 – Профилактика в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условиях

Код медицинской услуги

Наименование медицинских услуг

Частота предоста-
вления

Кратность выпол-
нения*

А13.30.001

Обучение самоуходу

0,5

5

А13.30.004

Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом

0,5

1

В04.069.006

Школа ухода за пациентом

1

1

А14.01.001

Уход за кожей тяжелобольного пациента

1

360

А14.01.002

Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента

1

30

А14.19.001

Пособие при дефекации тяжелобольного пациента

1

30

А14.28.001

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента

1

180

А14.30.001

Перемещение и/или размещение тяжелобольного пациента в постели

1

360

А14.30.004

Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

1

30

А14.30.005

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

1

30

А14.30.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

1

60

А14.30.012

Оценка степени риска развития пролежней

1

30

А14.30.013

Оценка степени тяжести пролежней

1

30

А14.30.002

Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения

1

10

* Приведенная кратность выполнения медицинских услуг является усредненной величиной, рассчитанной на 30 дней.

4.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

ПОДРОБНОСТИ:   Современная профилактика пролежней

4.1.3.1 Обучение самоуходуОбучение самоуходу возможно только у способных к этому больных. У больного надо выявить возможность и потребность в самоуходе. Основная цель обучения самоуходу – это научить больного способам доступной самодиагностики, самоконтроля своего психического и физического состояния, самопомощи и самолечению, выработать навыки по самоуходу, активизировать внутреннюю мотивацию больного за выполнение медицинских рекомендаций. Обучить больного активному перемещению, подтягиванию на перекладине или трапеции, дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 ч.

4.1.3.2 Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентомПроводится однократно (повторно при необходимости), при наличии родственников (или законных представителей) больного, готовых нести бремя осуществления профилактики пролежней, в первую очередь – в домашних условиях. Обучение членов семьи (или законных представителей) навыкам ухода за пациентом позволяет уменьшить воздействие факторов развития пролежней, повышает качество жизни и самооценку больного. Надо научить родственников обеспечивать инфекционную безопасность для больного и того, кто ухаживает за ним.

4.1.3.3 Обучение в Школе ухода за пациентомШкола ухода за пациентом с риском развития пролежней – это эффективная форма профилактического группового консультирования пациентов их родственников (или законных представителей). Обучение в школе ухода за пациентом с риском развития пролежней проводится с целью обучения больного (или его родственников, законных представителей) правильному уходу за больным, основным принципам профилактики пролежней (приложение Г), ознакомления со средствами для ухода за тяжелобольными пациентами (приложение Д).

4.1.3.4 Уход за кожей тяжелобольного пациентаПроводится каждые 2 ч с целью предотвращения развития пролежней, профилактики инфекционных осложнений. Не следует допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом, применяя для этого различные профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия с увлажняющими и защитными свойствами для ухода за кожей (убедительность доказательства С) (приложение Д).

Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, используя для этого профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам (убедительность доказательства С).

4.1.3.5 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациентаПроводится ежедневно, что повышает качество жизни, психологический статус и самооценку пациента. Волосы ежедневно следует расчесывать, применяя индивидуальную щетку для волос. Мытье волос осуществляется по мере загрязнения, но не реже раза в неделю с использованием специальных устройств (ванночки) и медицинских средств для мытья головы лежачих больных (шапочки, “сухие” шампуни и др.).

Использование “сухих” шампуней не заменяет регулярное мытье волос, но может использоваться для ежедневного ухода. Бритье осуществляется по мере роста бороды. Стрижка ногтей проводится раз в 7-10 дней. Стрижка волос осуществляется по мере необходимости. Обработка придатков кожи должна производиться в режиме максимального щажения и предупреждения повреждения кожных покровов.

4.1.3.6 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольногоПроводится ежедневно, по мере загрязнения, регулярно, но не менее двух раз в день, даже в отсутствие видимого загрязнения. Проводится с целью предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием мочи и кала.

Для гигиенического ухода за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных следует применять профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. (приложение Д). Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, не используя изделия из махровой ткани, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам (убедительность доказательства С).

Использовать абсорбирующие белье (впитывающие простыни (пеленки), подгузники, впитывающие трусы, урологические прокладки и вкладыши и др.), препятствующие увлажнению кожи, уменьшающие ее инфицированность при недержании мочи и кала. Выбор абсорбирующего белья проводится в соответствии с ГОСТ Р 55370.

Выбор подгузника является строго индивидуальным, зависит от тяжести состояния больного и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения, степени активности. Необходимо учитывать типоразмеры и степень впитывающей способности [8]. Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.7 Пособие при дефекации тяжелобольного пациента

Проводится ежедневно по потребности с целью оказания больному помощи в использовании судна или калоприемника при осуществлении акта дефекации, для предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием. Если больной, испытывающий потребность опорожнить кишечник, находится в общей палате, то его желательно отгородить от других больных ширмой.

Чисто вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды, добавленной для устранения запаха, подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и помогая ему свободной рукой несколько приподнять таз. Гигиеническую обработку перианальной области проводят в зависимости от консистенции кала либо не убирая подкладное судно (при жидкой консистенции), либо – без него. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.8 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациентаПроводится ежедневно по потребности с целью оказания больному помощи в использовании судна или мочеприемника при осуществлении акта мочеиспускания, для предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.9 Размещение тяжелобольного пациента в постелиВ условиях стационара рекомендуется размещать тяжелобольного на трех (и более) секционной функциональной кровати. На кровати должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Желательно иметь устройство для самостоятельного подтягивания больного с использованием рук (руки).

Пациент должен быть размещен на противопролежневом матраце. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за больным.Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и противопролежневые подушки.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Бадалян Л. О. Невропатология. – М.: Просвещение, 1982. – С.307-308.
  • Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва – Пермь. – 1998.
  • Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. – С.608.
Телосложение, масса тела, относительно роста Тип кожи, зоны визуального риска Пол
Возраст
Особые факторы риска
Среднее
Выше среднего
Ожирение
Ниже среднего
Здоровая
«Папиросная бумага»
Сухая
Отечная
Липкая (повышенная температура)
Изменение цвета
Трещины, пятна
Мужской
Женский
14-49
50-64
65-74
75-81
более 81
Нарушение питания кожи, например: терминальная кахексия, сердечная недостаточность, болезни периферических сосудов
Анемия
Курение (10 сигарет в день)
Удержание мочи и кала Подвижность Аппетит Неврологические расстройства
Полный контроль/
Через катетер
Периодическое недержание
Через катетер/
Недержание кала
Недержание кала и мочи
Полная
Беспокойный, суетливый
Апатичный
Ограниченная подвижность
Инертный
«Прикованный» к креслу
Средний
Плохой
Питательный зонд/только жидкость
парентерально/
Анорексия
Например:
диабет, множественный склероз, инсульт, моторные, сенсорные, параплегия
4-6
Обширное оперативное вмешательство/травма
Ортопедические (ниже пояса, позвоночник);
более 2 ч. на столе
Лекарственная терапия
Цитостатические препараты
Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные
Итоговые значения, характеризующие степени риска:
в зоне риска 10 баллов
в зоне высокого риска 15 баллов
в зоне очень высокого риска 20 баллов

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Места образования пролежней зависят от положения пациента
.

В положение на боку пролежни образуются в области: ― ушной раковины

― большого вертела бедренной кости

― латерального мыщелка

При положение на спине в области: ―затылка

― акромиального отростка лопатки

― ости лопатки

― локтей

― крестца

При положение на животе в области: ― грудного отдела позвоночника

―подвздошных костей

―коленных суставов

―голеней

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

В положение сидя в области: ―ости лопатки

― остистых отростков позвоночника

― крестца

―седалищных бугров

―пальцев стоп

1стадия:
устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, целостность кожных покровов не нарушена.

2 стадия:
стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия:
разрушение кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия:
поражение всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и или костные образования.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ.

―использование противопролежневого матраца (это специальный прорезиненный матрац, состоящий из многих воздушных камер, степень наполнения воздухом которых автоматически изменяется каждые 3 минуты, так что происходит постоянный подъём и опускание различных секций матраца, вследствие чего точки соприкосновения его с телом пациента всё время оказываются различными);

―применение поролоновых кругов, подушек, прокладок (например из овечьего меха натурального или искусственного)―их назначением является увеличение площади контакта крестцовой области и ягодиц с низлежащей опорной поверхностью;

―смена положения пациента каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение на животе (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приёма пищи. При каждом перемещении ―осматривать места наиболее частого образования пролежней. Результаты осмотра ―записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

―опустить изголовье кровати на самый низкий уровень― предупреждение «сползания» пациента с подушек;

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

―мытьё кожи проводить без трения (2 раза в день), использовать жидкое нейтральное мыло, так как твёрдое травмирует кожу. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями и для расширения поверхностных капилляров, улучшения кровообращения в коже ―следует обработать её спиртовыми растворами (см. выше);

―массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу;

―не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении ―подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости увлажнять кремом, но осторожно― водостойкий эффект крема препятствует влагообмену кожи;

4. предупреждение и лечение недержания мочи и кала, если это возможно. Если невозможно: ―эффективный уход за пациентом: использовать непромокаемые пелёнки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность; немедленно менять мокрое и загрязненноё нательное и постельное бельё;

5. постоянно поддерживать комфортное состояние постели. Постельное бельё должно быть чистым, сухим, простыни без швов. Необходимо расправлять складки на простыни после и перед сном, стряхивать крошки после приёма пищи.

6. обеспечение адекватного питания и приёма жидкости. Это подразумевает выработку правильно сбалансированной диеты, оказание помощи в принятии пищи;

7. профилактика и лечение анемии и других заболеваний, приводящих к нарушению питания тканей;

8. максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться или приподниматься, а также осматривать уязвимые участки кожи. Если пациент прикован к инвалидной коляске, посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы примерно каждые 15 минут― наклоняться вперёд и приподниматься, опираясь на ручки кресла;

9. обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа;

―регулярно изменять положение тела;

―использовать приспособления, уменьшающее давление тела (подушки, поролон, прокладки);

―соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

―осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска ―при каждом перемещении;

―осуществлять правильное питание и адекватный приём жидкости;

ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ

Пролежни являются ранами, и их лечение не отличается от лечения любых других ран.Мероприятия по уходу следует планировать таким образом, чтобы предупредить дальнейшее повреждение тканей и способствовать их заживлению. Процесс заживления пролежней может быть очень длительным и в ряде случаев может являться недостижимой задачей.

Многие люди с пролежнями находятся на терминальной стадии болезни, и это часто делает нереальным продолжение энергичных усилий с целью достижения заживления. Однако предупреждение дальнейшего повреждения тканей, обеспечение хорошего лечения раны и снятие таких симптомов, как боль, большое количество неприятного экссудата, может значительно улучшить качество жизни пациента.

Стадии пролежней Проводимые мероприятия
1 стадия
(кожный покров не нарушен, устойчивая гиперемия, не проходящая после давления)
лечение консервативное
―кожу помыть тёплой водой с мылом, осушить и обработать растворами антисептиков (10% камфорный спирт, 1% салициловый спирт, 70% этиловый спирт пополам с водой) с лёгким массажем
―провести УФО кожи
―сменить положение пациента
―подложить поролоновый круг, помещённый в матерчатый чехол
2 стадия
(отслойка эпидермиса, сохраняется стойкая гиперемия, неглубокие поверхностные нарушения кожи, которые распространяются на ПЖС)
лечение консервативное
―усилить профилактические мероприятия
―применение 1-2 % раствора бриллиантового зеленого, 5-10 % раствора перманганата калия (для смазывания пузырей)
―антисептические растворы, физиологический р-р, стерильная дистиллированная вода (для промывания пролежней)
―применение биооклюзионной повязки с использованием солкосерила-желе, затем мази солкосерил.
―системная терапия солкосерилом
3 стадия
(полное разрушение кожного покрова во всю его толщину до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу)
лечение хирургическое
―применение химических веществ и гигроскопичных агентов:
-для удаления неприятного запаха пластины с активированным углём, дезодоранты, воздушные фильтры. Более эффективен в качестве дезодоранта хлорофилл в готовых патентованных повязках для ран.
-антисептические растворы для промывания пролежней.
-мазевые повязки (с 1 % синтомициновой эмульсией, мазью Вишневского, 10 % стрептоцидовой мазью, облепиховым маслом и др.
4 стадия
(поражение всех мягких тканей. Образование полости с повреждением в ней нижележащих тканей-сухожилия, вплоть до кости)
лечение хирургическое
―вскрытие полости в последующей дезинфекцией и удалением некротических тканей
―ферментативные мази для очищения раны (например, «ируксол»)
―для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей, в/в, в/м и местно ― солкосерил-желе (до появления грануляций), затем мазь― до окончания эпитализации
―для предупреждения инфицирования раны ― стерильные повязки, которые лучше фиксировать бумажным пластырем (он позволяет коже дышать и легче отделяется от кожной поверхности при смене повязки)
―проводить компенсацию белковых потерь, т.к. с отделением из раны экссудата теряется сывороточный белок. Это достигается за счёт питания с высоким содержанием белка, повышенным содержанием углеводов и жиров для обеспечения максимальной мобилизации белков

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА.

У здоровых людей в течение ночи поверхность слизистой оболочки покрывается мягким налётом, состоящим из слущившихся клеток поверхностного слоя, слизи и микроорганизмов. Днём во время жевания твёрдой и полутвёрдой пищи, а также при проглатывании её происходит самоочищение полости рта. Во время еды частицы пищи застревают между зубами и служат питательной средой для микроорганизмов. У больных самоочищение полости рта нарушается не только ночью, но и днём.

Введение

Пролежни – это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.Данных статистики о частоте развития пролежней в медицинских организациях Российской Федерации мало.

Согласно исследованию, в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5% [1]. В 2015 г.

– группа 1 – больные, не имеющие контактного дерматита или пролежней, 25 человек (29,8%): мужчин 7, женщин 18;- группа 2 – больные, имеющие пролежни – 50 человек (58,8%): мужчин 26, женщин 24;- подгруппа 2.А – больные с пролежнями I-II стадии 45 человек (52,9%);- подгруппа 2.Б – больные с пролежнями III-IV стадии 5 человек (5,9%);

– группа 3 – больные, имеющие контактный дерматит – 35 человек (41,1%): мужчин 19, женщин 16.У 19 больных (22,4%) отмечено наличие и пролежней, и контактного дерматита в разных исследуемых критических зонах тела.По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15%-20% больных.

По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.Затраты на лечение пролежней в госпитальном секторе в США составляют 11 млрд.долл. США в год [2].Затраты Государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS) на лечение пролежней исчисляются в 1,4-2,1 млрд фунтов стерлингов ежегодно (4% от всех расходов NHS) [3].Средние затраты на лечение одного больного с пролежнями III-IV стадии или с повреждением глубоких тканей оцениваются в 43180 долл. США [4, 5].

Средние затраты, связанные с лечением пролежней, в больницах США составляют 14260 долл. США на человека в месяц, а аналогичные затраты в Корее оцениваются в 3000-7000 долл. США [6].В Канаде затраты на лечение пролежней вне стационара составили 9000 долл. США на 1 больного в месяц [7].По данным Л.С.Красновой, А.П.Воробьева, В.В.

Баева (2015) наиболее затратным является ведение больных с более поздними стадиями пролежней и больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием мочи и/или кала. Затраты на ведение одного обездвиженного пожилого больного с недержанием мочи и кала в течение 7 дней в группе без поражений кожных покровов составили 4776 руб.

, из них 4060 руб. – затраты на услуги, 325 руб. затраты на лекарства и 391 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе с начальными (I-II) стадиями пролежней составили 5206 руб., из них 4170 руб. – затраты на услуги, 267 руб. – затраты на лекарства и 769 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе с поздними (III-IV) стадиями пролежней составили 11441 руб.

, из них 6924 руб. – затраты на услуги, 161 руб. затраты на лекарства и 4356 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием составили 6339 руб., из них 4844 руб. – затраты на услуги, 146 руб. затраты на лекарства и 1349 руб. затраты на средства по уходу.

Помимо экономических (прямых и косвенных медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые больным и его родственниками. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых и косвенных медицинских и немедицинских затрат, связанных с последующим лечением больного из-за образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации больного, появляется потребность в современных средствах и методах ухода, дополнительных технических средствах реабилитации [8, 9, 10], в адекватных перевязочных (атравматичные, моделируемые, интерактивные повязки, например, гидрокаллоидные, гидрогели и др.

) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, дезинфицирующие, улучшающие регенерацию и др.) средствах, инструментарии, оборудовании, увеличивается и усложняется реабилитационный период. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у больных группы риска более, чем в 80% случаев. В работе П.А.Воробьева и Л.С.Красновой с соавт. [11, 12] показано, что применение широкого ассортимента современных изделий различной абсорбционной способности и различных размеров у обездвиженных больных с недержанием мочи и/или кала в комбинации со средствами по уходу за кожей и специально обученным персоналом приводит к снижению частоты возникновения дерматита и пролежней в 10 раз.

Общие затраты при этом, исчисленные с использованием модели Маркова на профилактику и лечение контактного дерматита, ассоциированного с недержанием и пролежней I-IV стадии у одного неподвижного больного с недержанием мочи в течение 20 недель с применением абсорбентов и средств по уходу в розничных ценах составили 213915 руб.

Приложение А (справочное). Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

Настоящий стандарт устанавливает комплексную медицинскую технологию “Инфологическая модель. Профилактика пролежней” (далее – модель) при риске развития пролежней.Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм, врачами и медицинскими сестрами, социальными работниками, ухаживающими за больными родственниками.

5 Графическое, схематическое представления модели

Факторы риска пролежней, потенциальные места развития пролежней, методы и способы профилактики пролежней наглядно представлены на рисунках 1-8.

Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную хирургическую, терапевтическую и паллиативную помощь больным.Учреждение, ответственное за мониторирование настоящей модели, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских организаций, в которых проводят мониторирование настоящей модели, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование.

Медицинские организации информируют о включении в перечень по мониторированию модели письменно.Мониторирование модели включает в себя:- сбор информации о ведении пациентов, имеющих риск развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;- анализ полученных данных;- составление отчета о результатах проведенного анализа;

– представление отчета в федеральный орган исполнительной власти.Исходными материалами при мониторировании являются:- медицинская документация – карта пациента (приложение М);- тарифы на медицинские услуги.При необходимости при мониторировании модели могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.

Карты пациента (приложение М) заполняются в медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартальное течение после последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в организацию, ответственную за мониторирование, не позднее, чем через 2 недели после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 50 в год.В показатели, анализируемые в процессе мониторинга, входят критерии включения и исключения из модели, перечень медицинских услуг, перечень лекарственных средств, исходы заболевания, затраты на выполнение медицинской помощи по модели и др.

В настоящей модели рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.Бактериологическое исследование на предмет наличия осложнения “инфекции пролежней” должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом, даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

а) о наличии в данном нормативном документе требований, наносящих урон здоровью пациентов,

б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований модели.Оценку выполнения модели рабочая группа проводит один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Осуществляется сплошная выборка, исключение пациента из мониторинга не предусмотрено.

Качество жизни пациентов оценивается по опроснику и визуально-аналоговой шкале EQL 5D (приложение Н).

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов. Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по модели проводят по формуле, утвержденной в установленном порядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту.

При мониторировании модели ежегодно проводится сравнение статистических данных о частоте показателей развития пролежней.

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации модели.Отчет представляют в организацию, ответственную за мониторирование настоящей модели.Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Развитие пролежней у лежачего больного

Пролежни развиваются при нарушении циркуляции крови из-за постоянного сдавливания мягких тканей.

Самыми уязвимыми частями тела в этом плане считаются область крестца и лопатки, бедренные кости (большие вертелы), пятки, ребра, локтевые суставы.

Чем скорее обнаружены признаки начала развития пролежней, тем легче проходит и лечение.

Некроз проходит в несколько стадий:

  • первая (начальная) стадия – нарушения целостности кожного покрова нет, наблюдается стойкая гиперемия, покраснение не исчезает после устранения сдавливающего фактора;
  • вторая стадия, проявляющаяся поверхностным и неглубоким изменением целостности кожного покрова, которое распространяется и на подкожную клетчатку; покраснение при этом сопровождается и отслойкой эпидермиса с пузырьковыми образованиями и без них;
  • стадия третья, при которой кожный покров разрушается до слоя мышц, иногда – проникает в толщу мышцы, внешне выглядит как глубокая сочащаяся рана;
  • четвертая степень проявляется внешне как полость, обнажающая до кости нижележащие ткани.

Пролежням способствуют:

  1. неправильный и недостаточный гигиенический уход за лежачим;
  2. избыток массы тела (реже – дистрофия);
  3. заболевания, приводящие к измененной трофике тканей, а также ;
  4. анемия;
  5. несбалансированное питание с недостатком белка;
  6. соприкосновение кожи с сырыми поверхностями (редкая смена пеленок, подгузников, прокладок), отягощающееся недержанием мочи и кала;
  7. стабильно высокая или низкая температуры тела;
  8. повышенное потоотделение;
  9. очень сухая кожа.

Лечение на 3 и 4 стадии сводится к хирургическому вмешательству (иссечение тканей, ампутация и т.д.).

К решающим факторам образования некроза тканей относят давление и время. Если более двух часов первый из них не устранен, вероятность образования пролежня почти стопроцентная.

Это связано с тем, что давление снаружи выше, чем в капиллярах. Если к пролежням присоединяется инфекция, состояние больного осложняется, возрастает вероятность появления , сепсиса и т.д.

Поэтому тяжелобольных и прикованных к постели рекомендуется переворачивать каждые 2 часа, в том числе и в ночное время.

Делать это необходимо, приподнимая тело больного над постелью, затем придавать ему одно из положений:

  • полусидя или полулежа;
  • на левом либо правом боку;
  • на животе, если нет противопоказаний.

Смену положения чередуют, занося в специальный журнал. Пролежням подвержены не только лежачие, но и инвалиды-колясочники.

Правила ухода за ними аналогичны. Шкала Ватерлоу для оценки степени пролежней помогает предупредить развитие некрозных осложнений. Что это такое, и как ею пользоваться?

Шкала Ватерлоу – таблица оценки состояния пациента, где каждый пункт оценивается по баллам.

Ведется она медицинской сестрой. Затем результат суммируют, и исходя из результата выявляют риск развития некротических изменений кожных покровов пациента.

Параметры
Балы
конституция больного (вес и рост) средняя, выше среднего, ожирение, низкая (оценка в баллах от 0 до 3 соответственно)
тип кожи пациента здоровая (оценка — 0), с эффектом «папиросной бумаги», чрезмерно сухая, липкая или отечная (по 1 баллу), с изменением цвета (2 балла), имеющая вмятины и растрескивания (3 балла)
пол мужчина (оценка — 1), женщина (оценка — 2)
возраст наблюдаемого от 14 до 49 включительно лет (оценка -1), интервал от 50 до 64 лет (оценка — 2), от 65 до 74 лет (оценка — 3), от 75 лет до 81 (оценка — 4), от 81 года и далее (5 баллов);
группа особых факторов риска нарушенная трофика кожи (максимально 8 баллов), заболевания сердца и сосудов (по 5 баллов каждый), наличие анемии (2 балла), никотинозависимость (1 балл)
самоконтроль за опорожнением кишечника и мочевого пузыря полный самоконтроль либо мочевыведение катетерное (0 баллов), периодический (1 балл), калонедержание либо его вывод катетером (2 балла), абсолютное недержание и мочи, и каловых масс (3 балла)
подвижность пациента контролируемая полная (0 баллов), проявление беспокойности и суетливости (1 балл), апатичное поведение (2 балла), частично ограниченная (3 балла), инертные телодвижения (4 балла), полная неподвижность (оценка — 5)
способ принятия пищи и аппетит естественный, хороший (0 баллов), пониженный (1 балл), употребление лишь жидкой пищи либо с помощью зондирования (2 балла), анорексия, питание с помощью капельницы (3 балла)
расстройства неврологического характера от 4 до 6 баллов в зависимости от тяжести заболевания
оперативное вмешательство позвоночник и ниже пояса – 5 баллов, проведение на хирургическом столе более 2 часов – дополнительно 5 баллов
медикаментозная терапия препараты цитостатические, стероиды, противовоспалительные – по 4 балла за каждый

Все 11 параметров шкалы Ватерлоу оцениваются, суммарный показатель баллов дает итоговый результат:

  1. отсутствие риска пролежней — до 9 включительно;
  2. существующий риск при оценке от 10 до 14;
  3. 15 – 19 – риск развития пролежней по шкале Ватерлоу высокий;
  4. от 20 баллов – наивысшая степень риска.

Заполнение листа сестрой должно проводиться ежедневно, даже в случае минимального количества баллов, которые дал первичный осмотр.

Индивидуальная оценка развития пролежней по шкале Ватерлоу позволяет предупредить осложнения, предприняв особые меры по уходу за пациентом.

Если некротические изменения начались, возможно назначение соответствующего лечения.

Заключение

Шкала Ватерлоу по пролежням – эффективный инструмент для предупреждения развитий осложнений у частично парализованных либо полностью прикованных к постели пациентов.

Чем старше больной, тем более увеличен риск некрозов. Но своевременная диагностика состояния и надлежащий уход с соблюдением всех гигиенических правил снижают вероятность появления пролежней.

При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке влажности кожи – постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла).

При оценке уровня физической активности – соблюдение строгого постельного режима (1 балл), передвижение с помощью кресла-каталки (2 балла), соблюдение полупостельного режима (3 балла), достаточная физическая активность (4 балла).

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

При оценке подвижности – полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла), незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).

При оценке уровня питания – явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и очень хороший (4 балла).

При оценке устойчивости кожи к трению и растяжению – снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и полностью сохранена (3 балла).

Нет риска ………………………………………….19 – 23 баллов;

Есть риск……………………………………………15 – 18 баллов;

Умеренный риск……………………………………13 – 14 баллов;

Высокий риск………………………………………..10 – 12 баллов;

Очень высокий риск…………………………………9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.

Таблица Б.3 – Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

При 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;

При 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;

Более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.

Таблица Б.4 – Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х. Бинштайном и др.)

Б1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале разработанное Х. Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой баллов 25 баллах и меньше имеют риск развития пролежней.

Таблица Б.5 – Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Активность – подвижность Баллы
Передвижение без посторонней помощи
Передвижение с посторонней помощью
Коляска (более 12 ч)
Постель (более 12 ч)
Состояние кожи
Здоровая (чистая и влажная)
Шелушение или ссадины
Снижение тургора, сухая кожа
Отек и/или покраснение
Появление пролежня
Сопутствующие заболевания
Отсутствие
Хронические заболевания со стабильным статусом
Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом
Терминальные или тяжелые
Подвижность – объем движений
Полный произвольный объем движений
Движения с ограниченной помощью
Движения только с посторонней помощью
Обездвиженность
Уровень сознания (выполнение команд)
Настороженность
Апатичное состояние/спутанное сознание
Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)
Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)
Уровень питания
Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)
Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)
Плохой (ест/пьет очень мало)
Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)

Окончание таблицы Б.5

Шкала нортона для оценки опасности образования пролежней. Шкала нортона и ватерлоо для оценки опасности образования пролежней Оценка степени риска развития пролежней в Юсуповской больнице

Группы риска: 0 – 9 баллов …………….. низкий риск;

10 – 19 баллов …………. средний риск;

20 – 36 баллов ………….. высокий риск.

Приложение В

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Путешествия и туризм
Adblock detector