Шкалы ватерлоу и нортона для оценки пролежней у лежачих больных. Шкала нортон и шкала ватерлоу оценки риска пролежней Определение степени риска образования пролежней

Внешние факторы риска

Обратимые

Необратимые

 плохой
гигиенический уход

 складки
на постельном и/или нательном белье

 поручни кровати

 средства
фиксации пациента

 травмы
позвоночника, костей таза, органов
брюшной полости

 повреждения
спинного мозга

 применение
цитостатических лекарственных средств

 неправильная
техника перемещения пациента в кровати

 обширное
хирургическое вмешательство
продолжительностью более 2 ч

Обратимые

Необратимые

  • Плохой
    гигиенический уход

  • Складки
    на постельном/ нательном белье

  • Поручни
    кровати

  • Средства
    фиксации пациента

  • Травмы
    позвоночника, костей таза, органов
    брюшной полости

  • Повреждение
    спинного мозга

  • Применение
    цитостатических лекарственных средств

  • Неправильная
    техника перемещения пациента в кровати

  • Обширное
    хирургическое вмешательство
    продолжительностью более 2 часов

В
практическом здравоохранении для оценки
степени риска возникновения пролежней
используют шкалу Ватерлоу и шкалу
Нортона.

Оценка степени риска развития пролежней: категории

В приказе Министерства Здравоохранения Российской Федерации №123 от 17 апреля 2002 года для оценки рисков возникновения пролежней предложено 2 шкалы, о которых пойдёт речь ниже.

Ватерлоу

Шкала Ватерлоу является развёрнутой шкалой, благодаря которой происходит оценка не только риска возникновения пролежней, но и стадии их развития. Данная шкала является составной частью сестринской карты.

Медицинская сестра отделения хирургического профиля проводит ежедневную оценку состояния кожных покровов своих больных.

Принцип работы с ней прост:
Шкала Ватерлоу представляет собой таблицу, где расписаны признаки появления пролежней и их степень выраженности. Каждый признак имеет своё количество баллов. Прямо в этой таблице медицинская сестра ручкой обводит каждый оценочный показатель, а после оценки последнего признака подсчитывает сумму баллов.

Если в сумме набралось не более 9 баллов – на данный момент можно не волноваться за пациента, так как риск появления пролежней нулевой. Если сумма составила от 10 до 14 баллов – следует быть на чеку: риск возникновения пролежней средней степени.

При сумме баллов от 15 до 19 медицинской сестре совместно с врачом уже стоит задумать об эффективных профилактических мероприятиях, так как высока вероятность, что у больного разовьются пролежни. При сумме баллов 20 и более нужно бить тревогу: вероятность развития пролежней приближена к 100%.

Факторы риска возникновения пролежней
Оцениваемые показатели
Баллы
Телосложение (отношение массы тела к росту) Нормальное
Наличие избыточной массы тела 1
Наличие ожирения I, II или III степени 2
Недостаточная масса тела 3
Визуальное определение состояния кожных покровов Нормальный цвет и эластичность
Кожа истончённая и бледная (как «папирусная бумага») 1
Сухая кожа, требующая дополнительного увлажнения 1
Кожа с отёчностью и припухлостью 1
Поверхность эпидермиса липкая наощупь 1
Изменённый цвет кожных покровов 2
Кожа выглядит потрескавшейся, на ней наблюдаются пятна 3
Пол и возраст больного Мужской 1
Женский 2
Молодой – 14-49 лет 3
Средний – 50-64 года 2
Зрелый – 65-74 года 3
Пожилой возраст – 75-81 год 4
Старость – более 81 года 5
Дополнительные факторы риска Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи)
Патологии сердечно-сосудистой системы 5
Нарушения в работе периферических сосудов и капилляров на уровне всего организма 5
Наличие анемий или склонности к ним 2
Вредные привычки (особенно частое курение) 1
Степень недержания мочи и кала Абсолютный контроль или мочеотделение через мочевой катетер
Периодическое неконтролируемое мочеиспускание 1
Отделение кала с помощью катетера или недержание кала 2
Самопроизвольное калоотделение и мочеиспускание 3
Оценка подвижности пациента Полноценная подвижность
Суетливые и беспокойные движения 1
Состояние апатии 2
Ограниченная подвижность 3
Инертные движения 4
Полная неподвижность 5
Характеристика аппетита Аппетит нормальный или средний
Плохой аппетит 1
Питание при помощи назогастрального зонда или употребление только жидкой пищи 2
Анорексия или питание через капельницу 3
Расстройства нервной системы Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы От 4 до 6 баллов
Консервативная терапия Назначение цитостатиков 4
Назначение высоких доз ГКС 4
Применение противовоспалительных препаратов 4

Нортона

Оценить пролежни можно также и с помощью упрощённой шкалы Нортона. Недостаток её заключается лишь в том, что она поможет выявить лишь высокий риск возникновения пролежней.

Однако она значительно экономит время медицинской сестры, что даёт ей возможность тщательнее осмотреть всех своих подопечных.

Категория
Показатели
Оценка
Общее состояние больного Хорошее 4
Средней степени тяжести 3
Тяжёлое 2
Крайне тяжёлое 1
Психологическое и психическое состояние Сознание ясное 4
Состояние апатии 3
Мышление спутанное 2
Состояние полной обездвиженности 1
Активность движений Пациент самостоятельно двигается 4
Может ходить с дополнительной помощью 3
Передвижение лишь в инвалидном кресле 2
Прикован к постели 1
Подвижность Полная 4
Незначительно ограниченная 3
Крайне ограниченная 2
Полная неподвижность 1
Недержание физиологических отправлений Отсутствует 4
Редко случается непроизвольное мочеиспускание 3
Постоянное недержание мочи 2
Самопроизвольное мочеиспускание и выделение кала 1

Шкалы оценки пролежней Ватерлоу и Нортона должны быть распечатаны отдельными станицами и вклеены в сестринскую карту или историю болезни пациента хирургического отделения стационара.

Как отмечалось ранее, их использование достаточно лёгкое, но, тем не менее, с их помощью можно оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий. Для их использования нет необходимости в специальном инструментарии. Достаточно иметь простой карандаш или шариковую ручку – достаточно простые предметы канцелярского набора на сестринском посту.

Шкалы ватерлоу и нортона для оценки пролежней у лежачих больных. Шкала нортон и шкала ватерлоу оценки риска пролежней Определение степени риска образования пролежней

Медицинская сестра осматривает больного, проводит с ним беседу, после чего обводит ручкой или карандашом в кружочек количество баллов, в которое она оценила тот или иной показатель. Затем методом простого суммирования выводится конечный результат и производится оценка риска образования пролежней.

В реабилитации и лечении лежачих больных есть немало сложных моментов.

Ухаживающим надо обеспечить им хорошее питание, медицинский контроль и много чего еще.

Существенно осложнить ситуацию может такая проблема, как .

Для того чтобы помочь врачам и близким своевременно диагностировать и правильно оценить опасность образования пролежней, была разработана оценивающая шкала Нортона.

Оценка пролежней по шкале Ватерлоу позволяет медперсоналу очень точно увидеть все возможные риски развития этой патологии. Он предполагает ведение специального листа наблюдения, запись в котором проводится не менее раза в каждые два часа.

Фактор оценки
Показатель
Количество баллов
Текущий вес пациента Норма 0
Небольшой избыток массы 1
Ожирение 2
Гипотрофия/истощение 3
Визуальная оценка состояния кожных покровов Норма 0
Истонченная 1
Чрезмерно сухая 1
Отечность 1
Кожа липкая на ощупь 1
Выраженная гиперемия 2
Припухлость кожи 1
Появление пятен, нарушение целостности 3
Возраст и пол Мужчины 1
женщины 2
До 50 3
До 65 2
65-75 3
75-81 4
Более 81 года 5
Дополнительные факторы Нарушение снабжения тканей питательными веществами 8
Сбои в работе сердца и/или сосудов 5
Нарушения периферического кровообращения 5
Анемия 2
Вредные пристрастия 1
Степень недержания мочи и кала Контроль полностью сохранен 0
Редкое непроизвольное мочеотделение 1
Недержание кала либо его отделение при помощи катетера 2
Непроизвольное отделение 3
мочи и кала длительное время
Степень подвижности пациента Полностью сохранена 0
Суетливость 1
Апатия и безразличие 2
Нарушения подвижности 3
Инертность 4
Полное обездвиживание 5
Аппетит Полностью сохранен 0
Снижен 1
Питание через желудочный зонд 2
Анорексия, внутривенное введение питательных веществ 3
Наличие неврологических расстройств Каждое из них в несколько раз повышают риск развития пролежней 4-6 баллов
Проведение медикаментозного лечения сопутствующих заболеваний Цитостатики 4
Стероиды в большой дозе 4
Постоянный прием НПВС 4

Оценка риска развития пролежней Ватерлоу славится достаточной простотой и большой точностью. Определить риск развития заболевания по этой шкале легко можно даже у себя дома, не имея медобразования. Профилактику пролежней шкала Ватерлоу позволяет устроить наиболее эффективно.

Данные, собранные в результате осмотра пациента, интерпретируются следующим образом:

  • если количество полученных баллов составляет менее девяти – риск развития пролежней нет;
  • до 15 баллов – риск присутствует, но он средний;
  • до 19 баллов – высокий риск фиксации пролежней;
  • более 20 баллов – очень высокая степень развития заболевания, требуется серьезно пересмотреть подход к лечению пациента.

Своевременная оценка развития пролежней по шкале Ватерлоу позволяет сразу же принять адекватные меры профилактики. Даже в том случае, если образование воспаления не удается предотвратить, раннее начало активной терапии позволяет снизить ее итоговую цену, и не допустить развитие многочисленных осложнений. Шкала Ватерлоу для оценки степени пролежней используется в каждом лечебно-профилактическом учреждении (равно, как и Нортон).

В современной медицине существует шкала пролежней, по которой возможно оценить состояние больного и риски появления пролежней в будущем. Оценка пролежней по шкале Ватерлоу позволяет любому человеку сопоставить имеющиеся симптомы и особенности организма с очевидными рисками, и на основании этого определить необходимость в лечении.

Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо определяется факторами как внешними, так и внутренними, включая общее состояние здоровья больного, рацион питания, вес и его возраст. Традиционно пролежни принято классифицировать не по стадиям и степеням, а по категориям, поскольку именно такое наименование не внушает ложных мыслей о неизбежном прогрессировании заболевания.

  • 1 категория. На поврежденном участке кожи возникает стойкая венозная эритема, приобретающая со временем сине-фиолетовый оттенок. Пациент жалуется на повышенную чувствительность участка кожи в этом месте, либо же на его онемение. Возникает гнойный пузырь. У некоторых людей наблюдается повышенная температура тела;
  • 2 категория. На коже образуется неглубокая язва с розовым или желтоватым (в случае присутствия воспалительного процесса) ложем. Обнажается слой дермы;
  • 3 стадия. Некроз достигает подкожной жировой клетчатки, возникают свищевые ходы. Края раны приобретают желтовато-серый, зеленоватый оттенки, в ране присутствует струп;
  • 4 категория. Процесс омертвения тканей достигает мышц, сухожилий и костей. Ложе язвы покрыто струпом или некротическими массами.

Телосложение:
масса тела относительно роста

б

алл

Тип кожи

б алл

Пол

Возраст, лет

балл

Особые
факторы риска

б а л л

Среднее

Выше среднего

Ожирение

Ниже среднего

1

2

3

Здоровая

Папиросная
бумага

Сухая

Отечная

Липкая
(повышенная температура)

Изменение цвета

Трещины, пятна

1

1

1

1

2

3

Мужской

Женский

14-49

50-64

65-74

75-81

более 81

1

2

1

2

3

4

5

Нарушение
питания кожи, например,

терминальная
кахексия

Сердечная
недостаточность

Болезни
периферических сосудов

Анемия

Курение

8

5

5

2

1

Недержание

б алл

Подвижность

б алл

Аппетит

балл

Неврологические
расстройства

балл

Полный
контроль/ через катетер

Периодическое

через катетер
Недержание кала

Кала и мочи

1

2

3

Полная

Беспокойный,
суетливый

Апатичный

Ограниченная
подвижность

Инертный

Прикованный к
креслу

1

2

3

4

5

Средний

Плохой

Питательный
зонд/ только жидкости

Не через рот /
ано-рексия

1

2

3

например,
диабет, множественный склероз, инсульт,
моторные/ сенсорные, параплегия

4-6

Обширное
оперативное вмешательство / травма

Балл

Ортопедическое
– ниже пояса, позвоночник;

Более 2 ч на столе

5

5

Лекарственная
терапия

балл

Цитостатические
препараты

4

Высокие дозы
стероидов

4

Противовоспалительные

4

Телосложение:
Масса тела относительно роста

Б

А

Л

Л

Тип
кожи

Б

А

Л

Л

Пол,
Возраст,
лет

Б

А

Л

Л

Особые
факторы риска

Б

А

Л

Л

Среднее

Выше
среднего

Ожирение

Ниже
среднего

1

2

3

Здоровая

Папиросная
бумага

Сухая

Отчетная

Липкая
(повышенная температура)

Изменение
цвета

Трещины,
пятна

1

1

1

1

2

3

Мужской

Женский

14-49

50-64

65-74

75-81

Более
81

1

2

1

2

3

4

5

Нарушение
питания кожи, например, терминальная
кахексия

Сердечная
недостаточность

Болезнь
периферических сосудов

Анемия

Курение

8

5

5

2

1

Недержание

Б

А

Л

Л

Подвижность

Б

А

Л

Л

Аппетит

Б

А

Л

Л

Неврологические
растройства

Б

А

Л

Л

Полный
контроль или через катетер

Периодическое
(через катетер)

Недержание
кала

Недержание
кала и мочи

1

2

3

Полная

Беспокойный,
суетливый

Апатичный

Ограниченная
подвижность

Инертный

Прикованный
к креслу

1

2

3

4

5

Средний

Плохой

Питательный
зонд/только жидкости

Не
через рот/ано-рексия

1

2

3

Например,
дабет, множественный склероз, инсульт,
моторные/сенсорные, параплегия

4

6

Ошибочное
оперативное вмешательство/ травма

Б

А

Л

Л

Лекарственная
терапия

Б

А

Л

Л

Ортопедическое-
ниже пояса, позвоночник,

Более
2 часов на операционном столе

5

5

Цитостатические
препараты

Высокие
дозы стероидов

Противоспалительные

4

4

4

ПОДРОБНОСТИ:   Современная профилактика пролежней
  • Нет
    риска

  • Есть
    риск

  • Высокая
    степень риска

  • Очень
    высокая степень риска

1-9
балов

10-14
баллов

15-19
баллов

20
и выше баллов

Шкала Нортона

Таблица шкалы Нортон для пролежней учитывает практически те же показатели, что и шкала Ватерлоу. Ее использование помогает также эффективно оценить вероятность возникновения воспаления и организовать профилактическую работу. Но если оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу проводится по «восходящей» схеме – чем выше количество полученных баллов, тем выше вероятность заболевания, со шкалой Нортон все иначе.

Категория расстройства
Показатель
Балл
Общее состояние человека Удовлетворительное 4
Среднее 3
Тяжелое 2
Очень тяжелое 1
Эмоциональный фон Ясное сознание 4
Апатия/депрессия 3
Спутанное мышление 2
Полная обездвиженность 1
Возможность осознанных, контролируемых движений Сохраняется полностью 4
Передвижение с посторонней помощью 3
Находится в инвалидном кресле 2
Прикован к постели 1
Сохранение подвижности Сохранена 4
Небольшое ограничение 3
Сильно ограничена 2
Полностью невозможна 1
Наличие недержания Отсутствует полностью 4
Редкое непроизвольное мочеиспускание 3
Постоянный энурез 2
Постоянное недержание мочи и кала 1

Риск развития пролежней по шкале Нортон признается слишком большим, если у пациента фиксируется не более 14 баллов. Столь тщательная проработка вопроса точного определения степени вероятности развития воспалительного очага просто необходимо. Быстрая диагностика пролежней или точная оценка риска пролежней по шкале Ватерлоу позволяет существенно облегчить состояние пациента.

Физическое
состояние

Психическое
состояние

Активность

Подвижность

Недержание
мочи и кала

Ваша оценка

Баллы

Ваша

оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Хорошее

4

Внимателен

4

Ходячий

4

Полное

4

Нет

4

Среднее

3

Апатичен

3

Ходьба с помощью

3

Ограничен

3

Иногда

3

Тяжелое

2

Растерян

2

Сидячий

2

Резко

ограничена

2

Постоянно (мочи)

2

Крайне- тяжелое

1

Ступор

1

Лежачий

1

Неподвижен

1

Мочи и кала

1

По
шкале Нортона риск развития пролежней
возможен при сумме баллов – 14 и ниже.
Чем меньше сумма баллов, тем выше риск
образования пролежней.

У
неподвижных пациентов оценку степени
риска возникновения пролежней необходимо
проводить ежедневно, даже если при
первичном осмотре степень риска была
минимальной.

Результаты
оценки риска возникновения пролежней
фиксируются в карте сестринского
наблюдения за больным.

Графическое, схематические и табличное представление протокола

Раздел

Наименование

01
Клиническая ситуация

Пациенты с полной
неподвижностью, имеющие 10 и более
баллов по шкале Ватерлоу

02 Группа заболеваний

Заболевания
воспалительного, дегенеративного или
токсического генеза, обусловленные
тяжелым поражением центральной нервной
системы

03
Профильность подразделения, учреждения

Хоспис

Отделения
стационаров: травматологии, неврологии,
нейрохирургии, онкологии, реанимации,
интенсивной терапии

04
Функциональное назначение отделения,
учреждения

Лечебно-профилактические

В отраслевой стандарт могут быть включены
пациенты, имеющие риск развития пролежней
более 10 баллов по шкале Ватерлоу,
страдающие заболеваниями, обусловленными
тяжелым поражением ЦНС воспалительного,
дегенеративного или токсического
генеза, сопровождающиеся полной
неподвижностью: неспособностью пациента
самостоятельно передвигаться по
плоскости и изменять положение тела в
пространстве без специальных приспособлений
или посторонней помощи.

6.1.2 Распространение требований протокола

Заболевания, приводящие к неподвижности:
поражение спинного мозга вследствие
травмы позвоночника, опухолевого роста,
метастазов в позвоночник с нарушением
функции нижележащих отделов спинного
мозга, инфекции с нарушением контроля
за мочевыделением и/или дефекацией и
др.

6.1.3 Условие оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, регламентируемые
данным отраслевым стандартом, выполняются
в условиях стационара.

Функциональное назначение медицинских
услуг – профилактика.

6.1.4 Характеристика алгоритмов и
особенностей оказания медицинской
помощи

Медицинская помощь, не связанная с
уходом за пациентом, не предусмотрена.

6.1.5 Характеристика алгоритмов и
особенностей применения медикаментов

Медикаментозная терапия не предусмотрена.

Шкалы ватерлоу и нортона для оценки пролежней у лежачих больных. Шкала нортон и шкала ватерлоу оценки риска пролежней Определение степени риска образования пролежней

6.1.6 Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации

Дополнительные рекомендации по режиму
труда, отдыха, лечения или реабилитации
не предусмотрены.

6.1.7 Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам

Код

Наименование

Кратность
выполнения

13.31.001

Обучение самоуходу

Ежедневно
однократно

13.31.004

Обучение
близких уходу за тяжелобольным

Ежедневно
однократно

14.01.001

Уход
за кожей тяжелобольного пациента

Ежедневно
каждые 2 часа

14.01.002

Уход за волосами,
ногтями, бритье тяжелобольного

1 раз в 10 дней

14.19.001

Пособие при
дефекации тяжелого больного

Ежедневно
по потребности

14.28.001

Пособие
при мочеиспускании тяжелого больного

Ежедневно
по потребности

14.31.001

Перемещение
тяжелобольного в постели

Ежедневно
каждые 2 часа

14.31.002

Размещение
тяжелобольного в постели

Ежедневно
каждые 2 часа

14.31.005

Приготовление
и смена постельного белья тяжелобольному

Ежедневно
по потребности

14.31.006

Пособие по смене
белья и одежды тяжелобольному

Ежедневно
по потребности

14.31.007

Уход за промежностью
и наружными половыми органами
тяжелобольных

Ежедневно
по потребности

14.31.012

Оценка
степени риска развития пролежней

Ежедневно
однократно

21.01.001

Общий массаж

Ежедневно 3 раза
в день

14.31.003

Транспортировка
тяжелобольного внутри учреждения

По потребности

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

1. Размещение пациента на функциональной
кровати (в условиях больницы). Должны
быть поручни с обеих сторон и устройство
для приподнимания изголовья кровати.
Пациента нельзя размещать на кровати
с панцирной сеткой или со старыми
пружинными матрацами. Высота кровати
должна быть на уровне середины бедер
ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся
в кресло, должен находиться на кровати
с изменяющейся высотой, позволяющей
ему самостоятельно, с помощью других
подручных средств перемещаться из
кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца
зависит от степени риска развития
пролежней и массы тела пациента. При
низкой степени риска может быть достаточно
поролонового матраца толщиной 10 см. При
более высокой степени риска, а также
при имеющихся пролежнях разных стадий
нужны другие матрацы. При размещении
пациента в кресле (кресле-каталке) под
ягодицы и за спину помещаются поролоновые
подушки, толщиной 10 см. Под стопы
помещаются поролоновые прокладки,
толщиной не менее 3 см (убедительность
доказательства В).

4. Постельное белье – хлопчатобумажное.
Одеяло – легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо
подкладывать валики и подушки из
поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять
каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по
графику: низкое положение Фаулера,
положение «на боку», положение Симса,
положение «на животе» (по согласованию
с врачом). Положение Фаулера должно
совпадать со временем приема пищи. При
каждом перемещении – осматривать участки
риска. Результаты осмотра – записывать
в лист регистрации противопролежневых
мероприятий (убедительность доказательства
В).

7. Перемещение пациента осуществлять
бережно, исключая трение и сдвиг тканей,
приподнимая его над постелью, или
используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении «на
боку» пациент лежал непосредственно
на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению.
Массаж всего тела, в т. ч. около участков
риска (в радиусе не менее 5 см от костного
выступа) проводить после обильного
нанесения питательного (увлажняющего)
крема на кожу (убедительность доказательства
В).

10. Мытье кожи проводить без трения и
кускового мыла, использовать жидкое
мыло. Тщательно высушивать кожу после
мытья промокающими движениями
(убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые пеленки
и подгузники, уменьшающие чрезмерную
влажность.

12. Максимально расширять активность
пациента: обучить его самопомощи для
уменьшения давления на точки опоры.
Поощрять его изменять положение:
поворачиваться, используя поручни
кровати, подтягиваться.

· регулярно изменять положение тела;

· использовать приспособления, уменьшающие
давление (подушки, поролон, прокладки);

· соблюдать правила приподнимания и
перемещения: исключать трение и сдвиг
тканей;

· осматривать всю кожу не реже 1 раза в
день, а участки риска – при каждом
перемещении;

· осуществлять правильное питание и
адекватный прием жидкости;

· правильно осуществлять гигиенические
процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения
или сухости кожи: при чрезмерном
увлажнении – подсушивать, используя
присыпки без талька, при сухости –
увлажнять кремом (убедительность
доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное
состояние постели: стряхивать крошки,
расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным
упражнениям и поощрять его выполнять
их каждые 2 часа.

Рекомендуемые планы ухода при риске
развития пролежней у лежачего пациента
и пациента, который может сидеть,
приведены в приложении № 2. Регистрация
противопролежневых мероприятий
осуществляется на специальном бланке
(см. приложение № 2 к приказу Минздрава
России от 17.04.02 № 123).

В ОТДЕЛЕНИИ НЕВРОЛОГИИ ОБЛАСТНОЙ
(ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты с инсультом,
получающие лечение в отделении в течение
календарного года, имеющие риск развития
пролежней 10 и более баллов по шкале
Ватерлоу, у которых на момент выполнения
отраслевого стандарта отсутствуют
пролежни.

1. Общее количество пациентов с инсультом,
госпитализированных в отделение в
течение года________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск
развития пролежней по шкале Д. Ватерлоу
10 и более баллов ________________.

3. Количество пациентов, у которых
развились пролежни________________.

В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ОБЛАСТНОЙ
(ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты, получающие лечение
в отделении в течение календарного
года, но не менее 6 часов, имеющие риск
развития пролежней 10 и более баллов по
шкале Ватерлоу, у которых на момент
выполнения отраслевого стандарта
отсутствуют пролежни.

1. Общее количество пациентов, находившихся
отделении в течение года (мин. срок не
менее 6 часов)________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск
развития пролежней по шкале Ватерлоу
10 и более баллов ________________.

3. Количество пациентов, у которых
развились пролежни __________.

Параметры оценки качества жизни при
выполнении ОСТ 91500.11.0001-2002 не предусмотрены.

Клинико-экономический анализ проводится
согласно требованиям нормативных
документов.

Стадии образования пролежней и обработка кожи при их наличии

Стадии

Признаки

Сестринские
вмешательства

1
стадия

Появление
участков стойкой гиперемии, не
проходящие после прекращения давления.

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Биооклюзионные повязки.

3.
Солкосерил-мазь ( по назначению врача)

2
стадия

Сохраняется
стойкая гиперемия. Происходит отслойка
эпидермиса, появляются пузырьки.

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Перед обработкой пролежня:

  • дезодирование
    раны при помощи салфеток с активированным
    углем;

  • дезодирование
    помещение дезодорантом, содержащим
    хлорофилл;

  • воздушные
    фильтры для освежения воздуха

  • промывание
    пролежня большим количеством стерильной
    воды или стерильным физ. Раствором.

Нельзя
использовать для промывания пролежня
раствор фурацилина и перманганата
калия!

3
стадия

Полное
разрушение кожного покрова на всю
толщину и появление язв

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Хирургическое лечение: вскрытие
полости с последующей дезинфекцией
и удаление омертвевших тканей. Для
удаления некротических тканей применяют
ферментативное средство(ируксол)

3.
По назначению врача внутривенно или
внутримышечно применяют солкосерил,
а также местно в виде геля

4
стадия

Поражение
всех мягких тканей вплоть до кости,
развивается некроз, образуется полость

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Повязки-пластинки активированного
угля для дезодорации. По возможности
закреплять повязку бумажной липкой
лентой, а не клеолом или лейкопластырем.

3.
При неэффективности обезболивания –
консультация врача.

4.
Психологическая поддержка пациента
и его родственников

Общие подходы к профилактике

Отраслевой стандарт четко регламентирует профилактическую работу по недопущению развития кожных заболеваний. Оценив риск развития пролежней по шкале Ватерлоу или Нортона, работа медицинского персонала должна быть направлена на недопущение возникновения пролежней. Важным направлением работы медицинского персонала становится обучение родственников пациента принципам .

  1. Подержание оптимальной температуры в комнате лежачего пациента. Нежелательно превышать значение в 22-23 градуса – это может вызывать высокий гипергидроз, а большая влажность кожи только способствует возникновению воспалительных процессов.
  2. Обеспечение воздушных ванн лежачему больному. Это помогает поддерживать оптимальную влажность кожных покровов.
  3. Использование только мягких тканей для постельного белья. Они легко впитывают лишнюю влагу с кожи пациента, что способствует предотвращению возникновения заболевания.
  4. Ежедневные гигиенические мероприятия должны быть регулярными. Даже если оценка риска возникновения пролежней шкала Ватерлоу не выявила предпосылок для заболевания. Кожу пациента нужно ежедневно промывать теплой водой с мягкими моющими средствами. В идеале нужно использовать детский шампунь. Если степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоу высока, периодически можно использовать специальное антибактериальное мыло. Но применять его ежедневно недопустимо – это снизит местный иммунитет и повысит риск развития пролежней.
  5. Менять положение тела человека нужно не менее 1 раз в два часа. Это позволяет избежать слишком длительного давления на участки тела.
  6. Лежачему больному нужно обязательно делать массаж. Все движения должны быть мягкими, чрезмерного трения кожи нужно постараться избежать.
  7. очень важна. Пища должна содержать достаточное количество питательных веществ и витаминов. Недопустимо регулярно давать продукты с высоким содержанием углеводов. Это нередко провоцирует развитие запора и общего ухудшения состояния.
  8. Точное выполнение указаний врача в том случае, если пациент получает лечение по поводу сопутствующих заболеваний. Недопустимо менять препараты или дозировку без предварительной консультации доктора.
ПОДРОБНОСТИ:   Синдром Кушинга: симптомы болезни Иценко Кушинга у женщин, диагностика, лечение

Соблюдение этих мероприятий позволит существенно снизить риск развития пролежней, и обеспечить лежачему больному более комфортные условия существования.

Легче
всего проводить профилактику пролежней,
нежели их лечить. У пациентов высоким
риском развития пролежней необходимо
проводить мероприятия по их профилактике.

Адекватная
профилактика пролежней в итоге приведет
к уменьшению прямых медицинских затрат,
связанных с лечением пролежней

Профилактика
мероприятия должны быть направлены на:

  • уменьшения
    давления на костные ткани;

  • предупреждения
    трения и сдвига тканей во время
    перемещения пациента или при его
    неправильном размещении ( «сползание»
    с подушек, положение «сидя» в кровати
    или на кресле)

  • наблюдение
    за кожей, над костными выступами

  • поддержание
    чистоты кожи и ее умеренной влажности
    ( не слишком сухой и не слишком влажной)

  • обеспечение
    пациента адекватным питанием и питьем

  • обучение
    пациента приемам самопомощи для
    перемещения

  • обучение
    близких

Общие
подходы к профилактике пролежней
сводится к следущему

  • своевременная
    диагностика риска развития пролежней

  • своевременно
    начало проведения всего комплекса
    профилактических мероприятий

  • адекватная
    техника выполнения простых медицинских
    услуг, в том числе по уходу

В
ЛПУ используются функциональные кровати
различной конфигурации. При работе с
кроватью необходимо пользоваться
прилегающей к ней инструкцией.

В
зависимости от диагноза пациента и его
состояния, необходимо придать ему
положение, обеспечивающее максимальное
удобство, безопасность,а также учитывающее
правильную биомеханику тела.
Существует
несколько положений удобных для
тяжелобольного:

  1. положение
    Симса

  2. положение
    Фаулера

  3. положение
    лежа на животе

  4. положение
    лежа на боку

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Необходимым предварительным условием
медицинского вмешательства является
информированное добровольное согласие
гражданина в соответствии со статьей
32 «Основ законодательства Российской
Федерации об охране граждан» от 22.07.93 №
5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, № 33, ст.
1318).

В случаях, когда состояние гражданина
не позволяет ему выразить свою волю, а
медицинское вмешательство неотложно,
вопрос о его проведении в интересах
гражданина решает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум –
непосредственно лечащий (дежурный) врач
с последующим уведомлением должностных
лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения противопролежневых
мероприятий обсуждается и согласовывается
с пациентом в письменном виде, а при
необходимости – с его близкими.

 факторах риска развития пролежней;

 целях всех профилактических мероприятий;

 необходимости выполнения всей
программы профилактики, в т. ч. манипуляций,
выполненных пациентом и/или его близкими;

 последствиях несоблюдения всей
программы профилактики, в т. ч. снижении
уровня качества жизни.

 технике изменения положения тела на
плоскости с помощью вспомогательных
средств (поручней кровати, подлокотников
кресла, устройства для приподнимания
больного);

 технике дыхательных упражнений.

 места образования пролежней;

 техника перемещения;

 особенности размещения в различных
положениях;

 диетический и питьевой режим;

 техника гигиенических процедур;

 наблюдение и поддержание умеренной
влажности кожи;

 стимулирование пациента к самостоятельному
перемещению каждые 2 часа;

 стимулирование пациента к выполнению
дыхательных упражнений.

Примечание: Обучение пациента и/или его
близких нужно сопровождать демонстрацией
и комментариями рисунков из п. 10 ОСТ
91500.11.0001-2002.

Данные об информированном согласии
пациента регистрируются на специальном
бланке (см. приложение 2 к приказу
Минздрава России от 17.04.02 № 123).

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

72,5 г

жирного творога

51,0 г

нежирного цыпленка

50,0 г

нежирного творога

51,0 г

индейки

62,5 г

мягкого диетического творога

57,5 г

печени говяжьей

143 г

молока сгущенного, без сахара,
стерилизованного

64,0 г

камбалы

42,5 г

сыра голландского

62,5 г

карпа

37,5 г

сыра костромского, пошехонского,
ярославского

54,0 г

окуня речного

47,5 г

сыра российского

53,0 г

палтуса

40,0 г

сыра швейцарского

59,0 г

салаки

68,5 г

брынзы из овечьего молока

56,5 г

сельди атлантической жирной

56,0 г

брынзы из коровьего молока

55,5 г

сельди тихоокеанской нежирной

78,5 г

яйцо куриное

55,5 г

скумбрии

48,0 г

баранины нежирной

54,0 г

ставриды

49,5 г

говядины нежирной

52,5 г

судака

48,5 г

мяса кролика

57,5 г

трески

68,5 г

свинины мясной

60,0 г

хека

51,0 г

Телятины

53,0 г

щуки

55,0 г

Кур

хлеб
пшеничный

6,9 г

крупа
манная

8,0 г

макароны,
лапша

9,3 г

Рис

6,5 г

крупа
гречневая

8,0 г

горох
зеленый

5,0 г

· употребляйте не менее 500-1000 мг
аскорбиновой кислоты (витамина С) в
сутки;

· перемещайтесь в постели, в т. ч. из
кровати в кресло, исключая трение;
используйте вспомогательные средства;

· используйте противопролежневый матрац
и/или подушку для кресла;

· попытайтесь находить в постели удобное
положение, но не увеличивайте давление
на уязвимые участки (костные выступы);

· изменяйте положение в постели каждые
1-2 часа или чаще, если вы можете сидеть;

· ходите, если можете; делайте упражнения,
сгибая и разгибая руки, ноги;

· делайте 10 дыхательных упражнений
каждый час: глубокий, медленный вдох
через рот, выдох через нос;

· принимайте активное участие в уходе
за вами;

· задавайте вопросы медсестре, если у
вас появились какие-то проблемы.

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ

При каждом перемещении, любом ухудшении
или изменении состояния осматривайте
регулярно кожу в области крестца, пяток,
лодыжек, лопаток, локтей, затылка,
большого вертела бедренной кости,
внутренней поверхности коленных
суставов.

Не подвергайте уязвимые участки тела,
трению. Обмывайте уязвимые участки не
менее 1 раза в день, если необходимо
соблюдать обычные правила личной
гигиены, а также при недержании мочи,
сильном потоотделении. Пользуйтесь
мягким и жидким мылом. Убедитесь, что
моющее средство смыто, высушите этот
участок кожи. Если кожа слишком сухая,
пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте
кожу теплой водой.

Пользуйтесь защитными кремами, если
это показано.

Не делайте массаж в области выступающих
костных выступов.

Изменяйте положение пациента каждые 2
ч (даже ночью): положение Фаулера;
положение Симса; «на левом боку»; «на
правом боку»; «на животе» (по разрешению
врача). Виды положений зависят от
заболевания и состояния конкретного
пациента. Обсудите это с врачом.

Изменяйте положение пациента, приподнимая
его над постелью.

Проверяйте состояние постели (складки,
крошки и т. п.).

Исключите контакт кожи с жесткой частью
кровати.

Используйте поролон в чехле (вместо
ватно-марлевых и резиновых кругов) для
уменьшения давления на кожу.

Ослабьте давление на участки нарушения
целостности кожи. Пользуйтесь
соответствующими приспособлениями.

Опустите изголовье кровати на самый
низкий уровень (угол не более 30 гр.).
Приподнимайте изголовье на короткое
время для выполнения каких-либо
манипуляций.

Не допускайте, чтобы в положении «на
боку» пациент лежал непосредственно
на большом вертеле бедра.

Не допускайте непрерывного сидения в
кресле или инвалидной коляске. Напоминайте
изменять положение через каждый час,
самостоятельно менять положение тела,
подтягиваться, осматривать уязвимые
участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять
давление на ягодицы каждые 15 мин:
наклоняться вперед, в сторону,
приподниматься, опираясь на ручки
кресла.

· регулярно изменяйте положение тела;

· используйте приспособления, уменьшающие
давление тела;

· соблюдайте правила приподнимания и
перемещения;

· осматривайте кожу не реже 1 раза в
день;

· осуществляйте правильное питание и
адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество
пищи и жидкости, в том числе при недержании
мочи.

Максимально расширяйте активность
своего подопечного. Если он может ходить,
побуждайте его прогуливаться через
каждый час.

Используйте непромокаемые пеленки,
подгузники (для мужчин – наружные
мочеприемники) при недержании.

Пациент_______________________________________________________

(ФИО)

получил разъяснение
по поводу плана ухода по профилактике
пролежней; получил информацию: о факторах
риска развития пролежней,

целях
профилактических мероприятий,

последствиях
несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту
предложен план ухода в соответствии с
отраслевым стандартом «Протокол ведения
больных. Пролежни», утвержденным приказом
Минздрава России от 17.04.02 № 123, даны
полные разъяснения об особенностях
диеты.

Пациент
извещен о необходимости соблюдать всю
программу профилактики, регулярно
изменять положение в постели, выполнять
дыхательные упражнения.

Пациент
извещен, что несоблюдение им рекомендаций
медсестры и врача могут осложниться
развитием пролежней.

Пациент извещен
об исходе при отказе от выполнения плана
ухода.

Пациент имел возможность задать любые
интересующие его вопросы относительно
плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела
медсестра_________________(подпись медсестры)

«____»_______________20__г.

Пациент
согласился с предложенным планом ухода,
в чем расписался
собственноручно_________________________(подпись
пациента)

или
за него расписался (согласно пункту
6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол
ведения больных. Пролежни», утвержденного
приказом Минздрава России от 17.04.02 №
123)

___________________________(подпись, Ф.И.О.),

что удостоверяют присутствовавшие при
беседе

___________________(подпись
медсестры)

___________________(подпись
свидетеля)

Пациент
не согласился (отказался) с планом
предложенного ухода, в чем расписался
собственноручно_________________________(подпись
пациента)

или
за него расписался (согласно пункту
6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол
ведения больных. Пролежни» утвержденного
приказом Минздрава России от 17.04.02 №
123)

____________________________(
подпись, Ф.И.О).

6.1.12 Возможные исходы и их характеристика

Наименование
исхода

Частота
развития

Критерии
и признаки

Ориентировочное
время достижения исхода

Стабилизация

80%

Сохраняется
степень риска в пределах баллов,
полученных при первичной оценке по
шкале Ватерлоу

Не ограничено

Прогрессирование

20%

Появление
пролежней 1-4 стадий

От
30 мин. до суток

Исход

Преемственность
и этапность оказания медицинской
помощи

Стаби-лизация


в любом медицинском учреждении, имеющем
возможность выполнить всю программу
профилактики для данной модели,
продолжается выполнение отраслевого
стандарта

Прогрес-сирова-ние

в
любом медицинском учреждении, имеющем
возможность консервативного лечения
пролежней, проводится профилактика
и (или) лечение по соответствующим
протоколам иной модели пациентов

Стоимостные характеристики определяются
согласно требованиям нормативных
документов.

Алгоритм манипуляции

  1. Проводить
    текущую оценку не менее 1 раза в день (
    утром по шкале Нортона)

  2. Изменять
    положение пациента каждые 2 часа:

  • 8-10
    ч. – положение Фаулера

  • 10-12ч
    – положение на левом боку

  • 12-14
    ч – положение на правом боку

  • 14-16
    ч – положение Фаулера

  • 16-18
    ч – положение Симса

  • 18-20
    ч – положение Фаулера

  • 20-22
    ч – положение на правом боку

  • 22-24
    ч- положение на левом боку

  • 00-02
    ч – положение Симса

  • 02-04
    ч – положение на правом боку

  • 04-06
    ч – положение на левом боку

  • 06-08
    ч – положение Симса

Выбор
положения и их чередование могут
измсняться в зависимости от заболевания
и состояния пациента

  1. Ежедневно
    утром обмывать участки кожи, пользуясь
    мяким и жидким мылом. Убедившись, что
    моющее средство смыто, осторожно
    промокнуть кожу, избегая трения.

  2. Не
    допускать чрезмерного увлажнения или
    сухости кожи: при чрезмерном увлажнении
    – подсушивать, используя присыпки без
    талька, при сухости – увлажняющий крем

  3. Проверять
    состояние постели при перемене положения
    ( каждые 2 часа,
    чтобы не было складок, крошек, мокрого
    белья)

  4. Обучить
    родственников технике правильного
    перемещения ( приподнимая над кроватью,
    исключая трение и сдвиг тканей)

  5. Определять
    количество съеденной пищи ( количества
    белка не менее 120 гр. В сутки)

  6. Обеспечить
    употребление не менее 1,5 л жидкости в
    сутки :

  • С
    9 до 13 ч – 700 мл

  • С
    13 до 18 ч – 500 мл

  • С
    18 до 20 ч – 300 мл

  1. Подвязывать
    уязвимые участки, подкладывать валики
    и подушки из паралона, использовать
    противопролежневые матрасы.

  2. При
    недержании мочи: менять памперсы каждые
    4 часа. При недержании кала: менять
    памперсы немедленно, после дефекации
    с последующей бережной гигиенической
    процедурой.

  3. Поощрять
    пациента , при изменении положения в
    постели ( с помощью перекладин, поручней
    и других приспособлений)

  1. Смена
    постельного белья у тяжелобольного
    пациента
    (при
    участии двух медсестер)

ПОДРОБНОСТИ:   Рак легких у пожилых людей: причины заболевания и основные методики лечения.

Цель:
обеспечение
требований санитарно-гигиенического
режима

Показания:
1.
Грязное постельное белье

2.
Соблюдение режима смены белья

Противопоказания:
нет

Оснащение:
чистые: наволочки, простыни, пододеяльники,
полотенца, пеленка, клеенка, матрац,
подушки, перчатки, клеенчатый мешок для
грязного белья.

Этапы

Обоснование

  1. Подготовка
    к манипуляции

  1. Приготовить
    все необходимое для манипуляции

  2. Вымыть
    руки, надеть перчатки

  3. Ознакомить
    пациента с целью манипуляции ( если
    он в сознании)

  1. Выполнение
    манипуляции

  1. Опустить
    боковые поручни кровати ( при их
    наличии)

  2. Приподнять
    верхнюю часть туловища пациента

  3. Осторожно
    скатать грязную рубашку пациента до
    затылка пациента.

  4. Приподнять
    осторожно руки пациента и скатанную
    рубашку перевести через голову
    пациента.

  5. Снять
    рубашку с рук пациента и поместить в
    мешок для грязного белья.

  6. Собрать
    руками чистую рубашку пациента до
    горловины

  7. Надеть
    рукава рубашки на приподнятые руки
    пациента и перевести горловину рубашки
    через голову пациента.

  8. Расправить
    рубашку на теле пациента

  9. Опустить
    пациента на подушку и накрыть его
    одеялом

  10. Поднять
    поручни кровати ( если они есть)

  1. Окончание
    манипуляции

  1. Мешок
    с грязным бельем положить в шкаф для
    грязного белья.

  2. Снять
    перчатки вместить их в дез. Раствор

  3. Вымыть
    и осушить руки

  1. Сделать
    отметку о смене постельного в истории
    болезни пациента

Эффективность
манипуляции

Инфекционная
безопасность

Право
пациента на информацию

Доступ
к пациенту, обеспечение правильной
биомеханики тела м/с

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Профилактика
ВБИ

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Профилактика
пролежней. Обеспечение комфорта

Создание
комфортного пребывания пациента в
постели

Профилактика
травматизма

Профилактика
ВБИ

Инфекционная
безопасность

Профилактика
химического воздействия талька на
кожу рук

Преемственность
в работе м/с отделения

Цель:
обеспечение
потребностей выделять и быть чистым

Показания:
при
необходимости опорожнения кишечника
и мочевого пузыря и подмывания наружных
половых органов.

Оснащение:
судно
или мочеприемник, клеенка, пеленка,
туалетная бумага, перчатки, ширма

Алгоритм
манипуляции

Этапы

Обоснование

  1. Подготовка
    к манипуляции

  1. Приготовить
    все необходимое для манипуляции.

  2. Объяснить
    пациенту ход предстоящей манипуляций

  3. Оценить
    возможности участия пациента в ходе
    процедуры

  1. Отгородить
    пациента ширмой ( при необходимости)

  1. Выполнение
    манипуляции

  1. Вымыть
    руки, надеть перчатки

  2. Ополоснуть
    судно теплой водой, оставив в нем
    немного воды. Убедиться, что поверхность
    судна сухая.

  3. Помочь
    пациенту согнуть ноги в коленях и
    приподнять таз одной рукой ( при
    проведении процедуры одной м/с)

  4. Другой
    рукой подложить под таз пациента
    клеенку, покрытую пеленкой.

  5. Приподнять
    одной рукой таз пациента, второй рукой
    подвести судно под таз таким образом,
    чтобы промежность пациента оказалась
    над судном.

Примечание:
если судном пользуется мужчина, то
одновременно между его ног нужно
поставить мочеприемник и бережно
опустить его половой член в отверстие
мочеприемника .9 если пациент сам этого
не может этого сделать).

  1. При
    необходимости ( по его требованию)
    придать пациенту удобное положение

  2. Снять
    перчатки и погрузить их в дез. раствор.
    Вымыть руки.

  1. Оставить
    пациента, предварительно информировав
    его о средствах связи

  1. Окончание
    манипуляции

  1. Надеть
    перчатки

  2. Приподнять
    таз пациента, убрать судно

  3. Провести
    гигиенические мероприятия анального
    отверстия и промежности (если пациент
    сам не может это сделать)

  4. Убрать
    клеенку с пеленкой ( пеленку поместить
    в мешок для грязного белья, а клеенку
    обработать дез.раствором)

  5. Вылить
    содержимое судна (мочеприемника) в
    канализацию и погрузить его в
    дез.раствор.

  6. Снять
    перчатки и погрузить их в дез.раствор.
    Вымыть руки

  1. Обеспечить
    пациенту возможность вымыть руки

  2. Придать
    пациенту удобное положение

  1. Сделать
    отметку о наличии и характере стула
    в медицинской документацию

Эффективность
манипуляции

Право
пациента на информацию и уважении
(Этический кодекс м/с статья )

Определение
объема помощи при данной процедуре.
Активное участие пациента в процедуре

Обеспечение
уединения пациента и поддержания
чувства собственного достоинства

Обеспечение
инфекционной безопасности

Создание
комфорта пациенту. Обеспечение лучшего
удаления каловых масс из судна

Для
удобства проведения манипуляций

Соблюдение
сан.гиг.режима (обеспечение чистоты
постельного белья). Создание комфорта
пациента.

Обеспечение
эффективности процедуры

Соблюдение
сан.гиг.режима (обеспечение чистоты
постельного белья).

Обеспечение
физиологического положения

Профилактика
ВБИ. Устранение химического воздействия
талька на кожу рук.

Обеспечить
своевременного завершения манипуляции

Инфекционная
безопасность

Обеспечени
сан.гиг.режима

Профилактика
ВБИ

Профилактика
ВБИ

Профилактика
ВБИ. Устранение химического воздействия
талька на кожу рук.

Гигиена
пациента

Комфортное
пребывание в постели

Обеспечение
преемственности в работе м/с отделения
и информации о пациенте

  1. Приготовление
    постели пациента

Пребывая
в стационаре, большую часть времени
пациент находится в кровати, в которой
он должен чувствовать себя комфортно.
Поэтому кровать должна быть удобной,
чистой и опрятной. Сетка кровати должна
быть натянута, с ровной поверхностью.
На сетку кладется матрац, который должна
быть ровным, без комков и впадин.

Для
тяжелобольных с недержанием мочи и кала
кладут матрац, обшитый клеенкой или
поролоновый матрац в клеенчатом чехле.
Сверху матрац накрывают простыней, края
которой подворачиваются под матрац.
Это необходимо для того, чтобы простыня
была расправлена и не собиралась в
складки (профилактика пролежней) .

Если
в отделении не достаточно клеенчатых
матрацев, то поверх простыни кладут
клеенку, которую покрывают пеленкой
или простыней ,свернутой вдвое. Затем
берут подушку (или две), надевают на нее
наволочку и кладут в головной конец
кровати. После этого берут одеяло (в
зависимости от сезона, температуры в
палате), надевают на него пододеяльник
, расправляют его и помещают на кровать.

План объяснения учебного материала

(ФИО)

  1. Факторы
    риска образования пролежней и определение
    степени риска возникновения
    пролежней
    у пациента по шкале Нортона.

  2. Места
    возможного образования пролежней.

  3. Мероприятия
    по профилактике пролежней.

  4. Стадии
    образования пролежней и обработка
    кожи при из наличии

  5. Создание
    пациенту в постели необходимого
    положения с помощью функциональной
    кровати и других приспособлений.

  6. Смена
    нательного и постельного белья, правила
    сборки и транспортировки грязного
    белья.

  7. Подача
    судна ми мочеприемника(мужчин и
    женщинам).

  8. Уход
    за естественными складками кожи и целью
    профилактики опрелостей.

  9. Сестринский
    процесс при проблеме «Риск образования
    пролежней».

Глоссарий

Пролежень
– дистрофические,
языенно-некротические изменения кожи,
подкожной клетчатки и других мягких
тканей, развивающиеся вследствие их
длительного сдавливания, нарушения
местного кровообращения и нервной
трофики.

Мацерация
кожи
– размягчение и разрыхление тканей в
результате длительного воздействия на
них жидкости.

Опрелость

это
воспаление в складках кожи , которые
подвергались длительному воздействию
влаги или повышенному трению

8.3 Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически
при выделении микроорганизма в посевах
образцов жидкости, полученных методом
мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения
«инфекции пролежней» бактериологически
должно проводиться у всех пациентов,
страдающих агранулоцитозом, даже при
отсутствии внешних признаков воспаления
(боль, отечность краев раны, гнойное
отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в
стационаре, регистрируются как
внутрибольничная инфекция.

В ежегодный отчет о результатах
мониторирования включаются количественные
результаты, полученные при разработке
медицинских карт, и их качественный
анализ, выводы, предложения по актуализации
отраслевого стандарта.

Отчет представляется в рабочую группу
данного отраслевого стандарта. Материалы
отчета хранятся в Лаборатории проблем
стандартизации в здравоохранении
Института управления здравоохранения
Московской медицинской академии им.
И.М. Сеченова Минздрава России в виде
текста, отпечатанного на бумаге,
компакт-диске в архиве вышеназванной
Лаборатории.

Результаты отчета могут быть опубликованы
в открытой печати.

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

здравоохранения

Российской
Федерации

от «17» 04.2002 г.

№ 123

Медицинская
документация

Вкладыш к медицинской

карте стационарного
больного № 003/у

Учетная форма №
003-2/у

Эталон ответов на фронтальный опрос

  1. Что
    называется пролежнем?

  2. Причины
    образования пролежней?

  3. Места
    возможного образования пролежней?

  4. Сколько
    стадий пролежней?

  5. Как
    часто меняется нательное белье
    тяжелобольному пациенту?

  6. Как
    часто меняется постельное белье
    пациенту?

  7. Сколько
    существует способов смены постельного
    белья?

  8. Тактика
    медсестры при выполнении интимных
    манипуляций?

  9. Какие
    положения пациента различают

  10. Что
    применяют при сильно увлажненной коже?

  11. Чем
    ежедневно протирают кожу тяжелобольному?

  12. Чем
    отличается мужской и женский мочеприемник?

  13. Какой
    дез. раствор применяют при дезинфекции
    суден и мочеприемников?

  14. Экспозиция
    при дезинфекции суден и мочеприемников

  1. Пролежень
    дистрофические,
    язвенно – некротические изменения
    подкожной клетчатки и других мягких
    тканей.

  2. а)
    плохой уход
    б) мокрое, загрязненное
    белье
    в) складки, крошки на постели
    г)
    загрязненная кожа

  3. а)
    область крестца
    б) область копчика
    в)
    область лопаток
    г) область локтей
    д)
    область пяток
    е) область затылка
    ж)
    область тазобедренного сустава

  4. 4
    стадии

  5. по
    мере загрязнения

  6. по
    мере загрящнения

  7. 2
    способа

  8. а)
    убедить пациента, что причин для
    стеснения нет
    б) оградить пациента
    ширмой
    в) попросить других пациентов
    выйти из палаты

  9. а)
    активное
    б) пассивное
    в) вынужденное

  10. присыпка

  11. жидким
    мылом и кипяченой водой

  12. различаются
    по устройству воронки

  13. 3%
    раствор хлорной извести

  14. 120
    минут

Стандарты профилактики

Оценка выполнения ОСТ 91500.11.0001-2002
проводится 2 раза в год по результатам
анализа сведений, полученных при
мониторировании.

а) о наличии в данном отраслевом стандарте
требований, наносящих урон здоровью
пациентов,

б) при получении убедительных данных о
необходимости изменений обязательных
требований отраслевого стандарта.

Изменения в настоящий стандарт
подготавливаются группой разработчиков.
Внесение изменений в данный отраслевой
стандарт осуществляется Минздравом
России в установленном порядке.

Правила сбора и транспортировки грязного белья:

  • постель
    должна быть чистой и сухой

  • постель
    должна быть без складок и крошек

  • менять
    постель тяжело больному по мере
    загрязнения

  • В
    каждом отделении должен быть запас
    чистого белья на сутки.

  • Нельзя
    сушить мокрое белье на радиаторах
    центрального отопления и снова давать
    пациенту.

  • Нельзя
    бросать грязное белье при его смене на
    пол.

  • Грязное
    белье нужно собрать в специальные
    клеенчатые мешки и хранить в отдельном
    помещении до сдачи в прачечную

  • Грязное
    белье необходимо сортировать и доставлять
    в прачечную на носилках-каталке
    (легкообрабатывающейся). Этим в отделении
    занимается сестра-хозяйка.

Факторы
риска развития пролежней могут быть
обратимыми (обезвоживание, гипотензия)
и необратимыми (возраст), внутренними
(анемия) и внешними (плохой гигиенический
уход).

Приготовление постели пациента

Пребывая
в стационаре, большую часть времени
пациент находится в кровати, в которой
он должен чувствовать себя комфортно.
Поэтому кровать должна быть удобной,
чистой и опрятной. Сетка кровати должна
быть натянута, с ровной поверхностью.
На сетку кладется матрац, который должна
быть ровным, без комков и впадин.

Для
тяжелобольных с недержанием мочи и кала
кладут матрац, обшитый клеенкой или
поролоновый матрац в клеенчатом чехле.
Сверху матрац накрывают простыней, края
которой подворачиваются под матрац.
Это необходимо для того, чтобы простыня
была расправлена и не собиралась в
складки (профилактика пролежней) .

Если
в отделении не достаточно клеенчатых
матрацев, то поверх простыни кладут
клеенку, которую покрывают пеленкой
или простыней ,свернутой вдвое. Затем
берут подушку (или две), надевают на нее
наволочку и кладут в головной конец
кровати. После этого берут одеяло (в
зависимости от сезона, температуры в
палате), надевают на него пододеяльник
, расправляют его и помещают на кровать.

Смена
постельного белья проводится не реже
1 раза в 7 дней , или по мере загрязнения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Путешествия и туризм
Adblock detector